量化运动处方对2型糖尿病患者康复治疗的临床研究

李荣源，薛桂月，陈青云，辛振璐

糖尿病是一种常见的内分泌—代谢疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱［10］。糖尿病公认的治疗方法有运动疗法、饮食疗法和药物疗法，长期以来，运动被认为是2型糖尿病治疗方法中的基石［4］。但因为糖尿病患者运动依从性较差，因此，极大的阻碍了该疗法在临床上的推广。鉴于此，本课题在已经成功开发系列糖尿病量化运动处方并正处在临床推广阶段的基础上，通过研究该系列运动处方对2型糖尿病患者的临床康复效果，为在临床治疗中推广该系列运动处方提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

符合相关诊断标准［13］的2型糖尿病患者80例（年龄20～60岁，男42例，女38例），排除糖尿病肾病（Ⅳ期）、严重心、脑血管疾病、增殖性视网膜病变、糖尿病足、严重骨质疏松等严重并发症患者。将入选病人按年龄分为A组（20～40岁）、B组（41～60岁）；并根据体重指数（BMI）再各分为两个亚组，BMI＜25，为A1、B1组，BMI≥25，为A2、B2组，每组各20例。各组病人性别、年龄、病程及病情比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预工具

采用由广西医科大学与广西体育高等专科学校联合协作研究完成、并获2008年广西卫生适宜技术推广奖二等奖的《糖尿病量化运动处方》为运动模板［6］，该系列处方包括5个等级运动处方：处方1适合糖尿病病重卧床、瘫痪或其他原因必须卧床的患者，该处方根据中医对糖尿病的认识，选取相关经络和穴位采用揉、拿、扣、拍打、滚、揉捏等手法进行推拿，同时辅以病人主动参与的抗阻力量练习；处方2为糖尿病有多种较严重慢性并发症不能下床运动或因肌肉力量弱无法下床运动的患者设计，以肌肉的伸展及关节的牵伸运动为主；处方3针对糖尿病有慢性并发症，日常活动不受限但尚不能进行剧烈跑跳运动的患者设计，主要是改良的太极拳运动；处方4为轻、中型糖尿病患者或有轻微糖尿病慢性并发症的患者设计，动作来源于有氧保健体操中无冲击力和低冲击力的动作，节奏以两拍一动为主，通过运动的节奏、肢体运动轨迹和幅度等的变化来控制运动强度；处方5为中青年轻型、无并发症的2型糖尿病、糖尿病前期（糖耐量受损）等类型患者设计，是在处方4的基础上增加了一些高冲击力的动作并配以基本步伐演变而成。

1.3 治疗方法

每位患者在原药物治疗方案不变的情况下，由课题组成员带领进行运动，全程监护。运动时间选择在晚餐后1h开始，每位患者均从运动强度最小的处方1开始，然后，依次递增至运动强度最大的处方5，每级处方连续运动3天，每个运动处方的运动时间设为60min。运动前、运动结束即刻、运动结束后4h及12h分别测定血糖、血氧饱和度、血压、心率及患者的疲劳程度，记录低血糖反应情况以及运动损伤情况，同时，运用能量监测仪测定患者在进行不同等级处方运动时所消耗的能量。观测完患者进行3天5个等级处方的运动后，医生根据患者血糖、血氧饱和度、血压、心率、患者的疲劳程度及能量消耗情况，确定其中一个最适宜该个体的运动处方进行为期3个月的运动。

1.4 观察指标

评估患者3个月运动前、后血糖、血脂和体质等指标的变化情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS11.5统计软件包对所得数据进行常规数理统计，计量资料采用自身前后配对t检验，计数资料进行X2检验，取P＜0.05为显著性水平，P＜0.01为非常显著性水平。

2 结果

2.1 各组患者选择处方情况及预实验中发生疲劳情况

从各组患者选择处方情况看（表1），A组没有患者选择处方1和处方2，B组没有患者选择处方5，无论A组或B组，大部分患者选择的是处方3和处方4；从预实验中患者发生疲劳的情况看（表2），除个别为重度疲劳（仅处方5）、少数为中度疲劳（处方4和处方5）外，处方1和处方2多数没有疲劳感，处方3、处方4和处方5多数为轻度疲劳感。

表1 本研究各组患者对处方的选择情况一览表 （n=20）

表2 本研究各级运动处方疲劳程度的例数及比例一览表

2.2 量化运动处方对糖尿病患者血糖指标的影响

与运动前比较，各组的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均明显降低（P＜0.01；表3）。

2.3 量化运动处方对糖尿病患者血脂指标的影响

3个月干预后各组TG和TC均有下降，其中，TG的降低不理想，仅B1组存在统计学差异（P＜0.05）；而TC的降低较明显，除B2组差异不显著外，B1组呈显著性差异（P＜0.05），A1、A2组呈非常显著性差异（P＜0.01，表4）。

2.4 量化运动处方对糖尿病患者部分体质指标的影响

3个月干预期后，腰围、臀围、体重的减少在BMI≥25组均有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05），而BMI＜25组的变化无差异（表5）。

1.College of Physical Education and Health Science，Guangxi University for Nationality，NanNing 530006，China；2.Guangxi College of Physical Education，Nan-Ning，530001，China；3.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530002，China.

表3 本研究各组入组前及出院后3个月空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白变化一览表 （±S）

表3 本研究各组入组前及出院后3个月空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白变化一览表 （±S）

注：与干预前相比，＊P＜0.01，▲P＜0.05；下同。

n 空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（％）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后A1 20 9.17±3.14 5.76±0.96＊ 13.78±4.49 7.37±1.52＊ 11.35±3.05 6.67±0.94＊A2 20 9.14±3.98 5.44±1.04＊ 12.57±6.78 6.80±1.09＊ 9.40±2.76 6.36±0.63＊B1 20 9.93±5.16 5.66±0.67＊ 12.33±5.82 6.97±0.97＊ 9.68±3.89 6.46±0.89＊B2 20 9.75±3.35 5.79±0.90＊ 12.61±4.17 7.20±1.89＊ 8.99±2.14 6.79±0.83＊

表4 本研究各组入组前及出院后3个月血脂变化一览表 （±S）

表4 本研究各组入组前及出院后3个月血脂变化一览表 （±S）

n TC（mmol/L）TG（mmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后A1 20 4.03±2.11 3.41±1.82＊ 2.51±2.28 2.21±1.58 A2 20 3.96±1.63 3.53±1.37＊ 2.84±2.08 2.34±1.52 B1 20 3.68±1.89 3.27±2.06▲ 2.93±2.26 2.74±2.18▲B2 20 4.31±1.42 4.09±1.73 2.33±2.19 2.52±2.47

表5 本研究各组入组前及出院后3个月腰、臀围及体重的变化一览表 （±S）

表5 本研究各组入组前及出院后3个月腰、臀围及体重的变化一览表 （±S）

n 腰围（cm）臀围（cm）体重（kg）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后A1 20 78.24±9.51 78.14±8.35 86.90±8.22 86.23±7.39 55.71±9.56 56.09±9.12 A2 20 86.90±8.22 86.60±8.74＊ 97.55±8.13 95.85±7.42＊ 73.80±12.39 72.50±11.82＊B1 20 83.90±6.55 83.67±6.89 89.14±5.09 88.90±5.18 59.24±6.09 59.17±6.30 B2 20 89.60±8.52 87.95±8.67＊ 95.60±8.20 94.40±8.23＊ 72.00±13.34 70.20±13.72▲

3 分析与讨论

3.1 患者选择处方分析

国内、外众多的对比研究已经证明，适当的运动可以降低糖尿病患者的血糖，提高糖尿病的治疗效果，改善糖尿病的预后。研究还认为，糖尿病运动处方应以中等强度、较长时间的有氧运动为主。此外，力量练习除了能提高糖耐量和胰岛素受体的敏感性外，还可增强肌力、减少脂肪、改善体形等，近年来已作为有氧运动的辅助手段被纳入糖尿病的运动处方中［9］。从本研究选择处方的情况看，医生为患者确定的处方结果与实验设计的初衷及临床实际吻合，临床工作中发现，发生严重并发症、只能卧床或不能参加较剧烈运动的糖尿病患者较少，大多数患者均能参加具有一定强度的体育运动。本课题组的研究表明［8］，糖尿病量化运动处方的运动强度和运动量由小到大依次递增，处方1至处方3属微至低强度，处方4和处方5属中等强度，量化运动处方为不同病情程度、不同疾病阶段糖尿病患者的运动治疗提供了较大的选择空间，预实验中虽然每个处方选择的人数不等，但每个处方均有患者选择，就充分的说明了这一点。此外，从运动过程中疲劳的发生情况可说明该系列运动处方的总体运动强度是合适的，同时也说明根据患者体质情况选择适合的运动处方的重要性，既要有一定的运动强度，也要保证运动的安全，避免运动中出现重度疲劳甚至意外情况的发生。

3.2 量化运动处方对糖尿病患者血糖指标的影响

空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白是反映糖尿病患者血糖变化的有效指标。有研究提示，一定强度和持续时间的运动可使肌肉收缩强度和肌肉血流量增多，骨骼肌对葡萄糖的利用增加，胰岛的分泌功能增强，对于治疗糖尿病有积极作用［15］；运动还可增强胰岛素敏感性，增加肌肉内葡萄糖转运蛋白-4（GLUT4）以及决定其转运率的转运蛋白mRNA的含量增加，从而使肌肉摄取葡萄糖增加，受体作用改善，胰岛素抵抗减轻［2］。另外，持续运动增加交感神经兴奋性，可减少胰岛素分泌及产生胰岛素抵抗的危险因素，而且，规律运动可增加患者愉快的心情，调节植物神经系统平衡能力，增强神经系统稳定性，使运动后儿茶酚胺分泌减少，从而增加肌糖原合成和细胞内葡萄糖-6-磷酸的清除，进一步降低血糖［11］。本研究表明，经3个月的运动干预，与运动前比较，各组的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均明显降低（P＜0.01），取得了与同类研究类似的结果［2，11］，表明糖尿病量化运动处方可有效改善糖尿病患者的血糖水平。

3.3 量化运动处方对糖尿病患者血脂指标的影响

高脂血症是2型糖尿病发生的主要危险因素之一，且常与糖尿病合并存在，同时也是糖尿病发生心脑血管等并发症的独立预测指标。因此，对2型糖尿病患者而言，减肥降压、降血脂与控制血糖同等重要，这也是防治糖尿病并发症，降低死亡率的主要手段。研究表明，运动能有效改善脂质结构，运动时肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，均可提高肌肉和脂肪组织内脂肪酶的活性，活化β氧化途径，使肌肉更多的摄取和利用游离脂肪酸（FFA）及胆固醇；此外，运动可以提高高密度脂蛋白胆固醇受体的基因表达水平，使低密度脂蛋白胆固醇水平下降，高密度脂蛋白水平上升，促进脂肪的代谢，从而降低血脂水平。

本研究中TG虽有降低但无统计学差异，可能与运动的时间过短有关（仅3个月），国内、外同类研究干预的时间均在半年以上［14，3，5］；研究中还发现，A组（20～40岁）中无论A1（BMI＜25）或A2（BMI≥25）组，TC的降低均有非常显著性差异，而B组（41～60岁）中仅B1组（BMI＜25）的降低有显著差异。这可能与以下因素有关：近年研究表明，不同运动量与某种健康效应（如疾病的死亡率、发生率、与这些疾病有关的危险因素和生物因子——血压、血糖、血脂、骨密度等，以及生存质量等指标）之间存在着某种特定的联系，这种联系如同医药模式中用药剂量与疾病治疗效果之间的特定关系一样，但具体的运动量是多少还有待进一步研究，如对于缺乏运动的人而言，增加少许运动量可能就可提高其相应的健康水平，而有些健康指标的改善必须当运动量达到一定水平时才可获得一定效果。有学者针对糖尿病的这种量—效关系做了进一步研究，发现低—中等水平、中等水平、剧烈的身体活动分别可降低20％、30％、50％糖尿病的危险率，量—效关系基本成型，但中、低、高水平运动量具体是多少也依然有待研究［12］。因而就出现了本研究中不同年龄、不同BMI糖尿病患者从事相同运动但对血脂指标影响不一致的现象。

3.4 量化运动处方对糖尿病患者部分体质指标的影响

大量的流行病学资料表明，肥胖与血糖、血脂及血压异常有着密切的关系，肥胖是血糖、血脂及血压异常的常见诱因，尤其在糖尿病的早期，常常有肥胖的病史［7］。有研究表明，有氧运动可以大量动员脂肪氧化供能，减小脂肪细胞的体积［1］；运动还可直接改善与腹部多脂有关的异常代谢，改善血浆脂蛋白、纤维蛋白的活性，使体脂尤其是内脏脂肪丢失，因而，运动锻炼是控制体重、防治肥胖症的有效措施。本研究发现，BMI≥25的A2、B2组的腰围、臀围、体重的减少均有显著性差异，表明糖尿病量化运动处方可有效降低肥胖糖尿病患者的腰围、臀围和体重，从而不断提高糖尿病患者的体质，减少糖尿病并发症的发生。

4 结论

量化运动处方可显著改善2型糖尿病患者的血糖、血脂和体质指标，降低糖尿病并发症的危险因素，对糖尿病的治疗有较好疗效；该系列量化运动处方为不同病情糖尿病患者选择合适自身的运动处方提供了较大的空间，可作为糖尿病常规运动治疗方案在临床中进行推广。

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