急性缺血性肠病21例临床分析

王秀茹 张秋瓒 王艳荣 杨 倩 王 浩

急性缺血性肠病（acute intestinal ischemia，AII）临床表现不典型，误诊率高，病死率高达60%～100%[1]，是临床上严重的急腹症之一。现将我院2006年4月—2010年4月收治的21例AII患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例中男9例，女12例，年龄46～88岁，平均58.57岁。肠系膜上动脉栓塞4例，其中1例伴肠系膜上静脉栓塞和腹腔干动脉栓塞；肠系膜上动脉血栓形成1例，均由腹部CT血管成像（CTA）确诊；结肠缺血16例，由结肠镜确诊。21例均为急性起病，于发病2 h～3 d就诊。基础疾病：20例伴有高血压、脑梗死、冠心病、糖尿病等基础疾病，其中合并房颤3例，右下肢静脉栓塞及肺栓塞病史1例；1例无可以证明的基础病变。

5例肠系膜上动脉梗阻患者均有持续剧烈腹痛,解痉药、吗啡类止痛药物无法缓解，伴便血1例，高热2例。16例结肠缺血患者，腹痛12例，多为阵发性绞痛伴腹泻，其中3例伴便血，6例伴停止排便、排气、恶心呕吐；腹胀，恶心呕吐伴停止排便、排气2例，其中1例伴便血；便血2例；16例结肠缺血患者伴发热3例。腹部体征轻与症状不符，多为左下腹轻压痛或无压痛。

1.2 方法 21例患者除完善常规检查外，以腹痛就诊者行腹部B超、超声心动图（UCG）、心电图等检查，伴或以腹胀、恶心呕吐、停止排便排气就诊者均查腹平片，必要时查腹部CT，无结肠镜禁忌证患者于发病72 h内查结肠镜，留取标本，送病理学检查。剧烈腹痛和（或）腹痛治疗不缓解患者查腹部CTA。确诊结肠缺血患者，予肠道休息,罂粟碱、舒血宁、丹参等扩血管、活血通脉，补充肠道益生菌及抗生素等内科综合治疗。急性肠系膜上动脉缺血患者，1例数字减影血管造影技术（DSA）下置入支架，1例因肠系膜上动脉开口处栓塞，无法置入支架，行肠系膜上动脉内膜剥脱及切开取栓术，腹痛无缓解，腹部彩超见小肠肠管扩张，活动差，考虑小肠坏死，再次手术，见小肠广泛坏死，行坏死小肠切除治疗；3例予静脉输入罂粟碱、尿激酶、低分子肝素抗凝等治疗。

2 结果

2.1 结肠镜 确诊结肠缺血16例，病变范围：降结肠和（或）乙状结肠15例，累及直肠1例；横结肠1例。镜下表现：病变肠黏膜充血水肿、糜烂散在淤斑，见图1，治疗后结肠黏膜正常，见图2；3例可见纵行溃疡，上覆灰白色污秽样厚苔，见图3，1例可见假瘤样隆起，见图4，多沿肠系膜侧分布，病变与正常黏膜分界清楚。病理结果：炎性细胞浸润、腺上皮坏死，变性，黏膜血管扩张，部分有灶状出血。

2.2 影像学 17例查UCG，16例示主动脉硬化。16例查腹部彩超，8例示肠壁局限性增厚,最厚1.2 cm，其中3例肠管扩张。21例均行腹平片检查，8例示不全小肠梗阻。8例查腹部CT平扫均显示病变处肠壁肿胀、增厚，3例肠管扩张、腹腔积液，1例示乙状结肠占位。2例查周围血管彩超，腹主动脉硬化1例，双侧颈动脉多发硬化斑块1例。6例行腹部CTA，4例为肠系膜上动脉栓塞，见图5，其中1例伴肠系膜上静脉栓塞和腹腔干动脉栓塞；1例肠系膜上动脉夹层血栓形成；1例示腹腔动脉多发狭窄、动脉硬化性改变。

2.3 误诊情况 初诊为小肠不全梗阻9例,炎性肠病1例，急性胆囊炎2例，乙状结肠癌1例，功能性胃肠病1例，初诊误诊达66.7%（14/21）。

2.4 疗效 16例结肠缺血患者症状缓解，2周复查结肠镜11例病变黏膜恢复正常，见图2，5例病变肠黏膜明显改善，残留点片状充血糜烂。5例急性肠系膜上动脉缺血患者中，1例置入支架及2例静脉活血、抗凝治疗患者症状改善，6 d后，复查腹部CTA示肠系膜上动脉及远端血流明显改善，随访1年，无复发；1例行手术治疗并发短肠综合征；1例有腹膜炎体征，家属拒绝手术，自动出院。

3 讨论

AII亦称急性肠系膜缺血，指肠系膜上动脉的全部或主要分支急性缺血，包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血、急性肠系膜静脉血栓形成、局灶性小肠缺血及结肠缺血6种，50岁以上多见,女性多于男性[2]。AII典型临床表现为突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻，常伴血便；早期剧烈腹痛与较轻的腹部体征不相符。晚期可出现休克及腹膜炎体征[3]。本组患者腹痛占80.9%（17/21），便血33.3%（7/21）。16例结肠缺血患者中8例有肠梗阻症状，腹平片可见不全小肠梗阻，这些症状和体征缺乏特异性,很容易造成误诊。结肠镜是确诊结肠缺血的重要检查手段。肠黏膜对缺血缺氧极度敏感,一旦缺血改善,症状消失快、病变恢复快，这是缺血性肠炎与其他炎症性、非特异性肠病鉴别的关键之一[4]。内镜下表现为黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血时黏膜呈暗红色，出血结节是其特征性表现，皱襞增厚呈隆起,形态如肿块,称假瘤征，黏膜坏死脱落、可形成溃疡，溃疡多呈纵行或不规则形状，溃疡之间无正常黏膜，病变部与正常肠段之间界限清晰。病变以左侧结肠多见，这与左半结肠血供的解剖特征相关[5]。病理检查可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞。本组未见明显纤维素血栓和含铁血红素细胞，考虑与取材浅有关。腹部CTA诊断肠系膜动脉闭塞可以与血管造影相当，并可发现肠腔扩张积液、肠壁增厚、腹腔积液等间接征象[6]。DSA可使血管造影更为便捷，显示更加清晰，并实施治疗。此外，彩色多普勒可显示病变肠管壁局限性增厚[7]。腹平片可早期发现有无穿孔或梗阻征象。D-二聚体可作为AII的排除性指标[8]。.

随着社会人口日益老龄化，动脉硬化所致的疾病发病率增加，AII的患病率也有所增加[1]。遇到有动脉硬化的中老年患者，有阵发性腹部绞痛、血便或腹胀，恶心呕吐等症状，而腹部体征轻者，应想到本病，及时行腹平片、B超、腹部CTA、结肠镜等检查。本病可予肠道休息、及时予罂粟碱、丹参等血管扩张剂、静脉溶栓、抗生素和支持等内科综合治疗；介入治疗的成功率及安全性高；对出现腹膜炎,腹腔抽出血性腹水等应立即手术治疗。

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