鼻内镜下低温等离子射频治疗腺样体肥大23例疗效分析

张 军，申绪斌

腺样体肥大是儿童乃至青少年时期的常见病、多发病，易造成患儿打鼾、憋气，诱发中耳炎、鼻窦炎及变应性鼻炎等。无论患儿大小，传统的治疗方法均为全麻下腺样体刮除。此方法存在盲目、易残留、术后易出血等缺点。近年来随着内镜的使用以上缺点逐渐得到克服，但全身麻醉增加了患者家属的顾虑及费用。我院自2008年6月—2010年7月采用局麻在鼻内镜下对年龄较大且能配合的23例儿童采用低温等离子消融术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年6月—2010年7月我院局麻下采用低温等离子射频治疗腺样体肥大的患儿23例为研究对象，其中男15例，女8例;年龄6～18岁，平均 (11.0±2.5)岁。慢性鼻窦炎14例，变应性鼻炎13例，睡眠打鼾10例，中耳炎5例 (7耳)，其他 (鼻咽部异物感、喜回吸咳吐)8例。扁桃体Ⅰ度5例，Ⅱ度10例，Ⅲ度8例。合并下鼻甲肥大18例，其中对1%麻黄素反应迟钝、收缩不良3例。患儿治疗时均由家长全程陪同。

1.2 治疗方法 采用鼻腔1%麻黄素收缩下鼻甲，再以1%丁卡因表面麻醉，腺样体局部注射2%利多卡因做浸润麻醉(3例合并下鼻甲肥厚且收缩不良者先把下鼻甲骨折外移，恢复后再行手术)。采用国产内镜 (杭州桐庐)及美国DNR低温等离子治疗仪，将腺样体自双侧鼻腔后端烧灼，依患儿配合及具体病情至无残留或少量残留。

2 结果

患者均一次完成治疗，术中出血量1～4 ml，术后创面即形成白膜，无需特殊处理。常规静脉滴注抗生素预防感染。随访3～13个月，无出血，亦无其他不良反应发生。7例有少量残留，因无任何不适且原发病消失无复发，不予处理，原有症状均有不同程度减轻或消失。

3 典型病例

患儿，男，13岁，长期鼻咽部异物感，每天晨起后回吸咳吐。查鼻内镜示腺样体肥大 (见图1)，以1%麻黄素及丁卡因双侧鼻腔喷雾3次，待下鼻甲收缩及鼻腔黏膜麻醉后，置内镜。2%利多卡因+少许盐酸肾上腺素在腺样体部做局部浸润麻醉，后用低温等离子消融至满意为止。术中注意保护圆枕，术后创面未做特殊处理。2周内无出血及其他不良反应，3周后复查创面大部分长好，内镜下见有少许残留 (见图2)，但原症状消失，未再处理。16周后复查，恢复良好 (见图3)。

图1 术前鼻内镜示腺样体肥大Figure 1 Preoperative nasal endoscopic and adenoid hypertrophy

图2 术后3周内镜见有少许残留Figure 2 After 3 weeks endoscope saw a little residue

图3 术后16周复查内镜恢复良好Figure 3 16 weeks after endoscopic restore good review

4 讨论

腺样体肥大主要发生于儿童，成人少见，主要可引起鼻塞、流涕、耳闷、咽炎等症状，张庆泉等［1］对腺样体肥大进行了分型:整体肥大型、中央肥大型及侧方肥大型，但并未看到该分型对治疗的影响。该病传统治疗方法为全麻下刮除或切除，该方法出血多、易残留、有引起术中腺样体脱落阻塞呼吸道的可能，且患者住院费用较高。自鼻内镜技术在我国应用以来，这种方法越来越受到挑战。

低温等离子治疗具有在切割消融的同时止血的作用，且治疗温度低 (40～70℃)，对周边组织损伤较小，治疗过程中即使有少量残留，术后也不会出血，是传统手术理想的替代方法。本组均为年龄较大儿童 (仅有1例6岁，其他均在8岁以上)，经做工作可以配合治疗，故经与家长协商后全部采用局麻，并让家长全程陪护，消除了家长和患儿的恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，最大限度地争取了患儿的配合。

目前低温等离子和内镜配合使用，由于术中出血少、操作精确而又相对简单、视野清晰，更加微创，从而术后恢复更快，在治疗鼻腔血管瘤［2－3］、鼻腔内翻性乳头状瘤［4］等方面已有报道。儿童腺样体肥大的治疗也有多家医院做了大量探索，但其所针对年龄组均较小，麻醉方式均为全麻。本研究患儿年龄相对较大，经讲道理及家长劝说并陪同下可以配合，在麻醉选择上更加自由。

本研究总结手术体会如下:(1)术者对鼻咽部解剖结构一定要十分熟悉，内镜操作技术及双手配合一定要熟练，避免损伤圆枕及咽鼓管咽口等重要结构;(2)手术要求只需达到功能上的“不影响”即可，不必刻意追求解剖上的彻底切除;(3)若合并鼻腔结构异常 (如下鼻甲肥厚、后鼻孔息肉等)，根据年龄及病情先予处理;(4)对合并有扁桃体肥大的患儿为减轻痛苦、缩短单次手术时间及争取最大程度的配合可分期处理;(5)由于患儿情绪的不稳定性，术者应有良好的应变能力及沟通能力。

1 张庆泉，王强.内镜下腺样体肥大分型的临床意义［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(10):859－860.

2 佘翠萍，张庆丰.鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(3):197－199.

3 江孝清，金康业，尹述成.鼻腔鼻窦血管瘤手术方法探讨［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，13(11):523.

4 张庆丰，佘翠萍.鼻内镜下鼻腔内翻性乳头状瘤低温等离子射频手术治疗的初步观察［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(7):543－545.