挤压伤残留屈屈趾畸形的综合康复治疗

姚晓克,王跃,卢冰,张斌,伍晓靖,赵正恩,李东东,顾峥荣

(1.四川省医学科学院,四川省人民医院骨科,四川成都 610075;2.成都中医药大学,四川成都 610022;3.四川省绵竹市人民医院综合科,四川绵竹 618200)

在“5◦12”四川汶川特大地震中挤压伤及挤压综合征伤员所占的比例较高,由于交通、通讯、水电等设施被破坏,伤员救治比较困难。伤员伤肢得不到及时处理,后期可能残留不同程度的肢体感觉或运动功能障碍。目前国内外关于挤压伤或者挤压综合征早期救治的报道较多,但对于后期肢体残留功能障碍康复治疗的文献却很少。为了研究挤压伤残留屈足母屈趾畸形的发生发展规律,探求最佳治疗措施,本科研组在地震挤压综合征生存患者的康复和长期随访研究过程中共随访到不同程度屈足母屈趾畸形伤员 40例,均给予综合康复治疗,又着重对其中 10例病情较重且经过康复治疗无效的伤员进行了手术干预及术后系统的综合康复治疗,效果显著,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组接受治疗的汶川地震伤员共 40例,其中 32例为肢体直接受倒塌建筑物或坠落残体砸伤压迫所致,8例为受被埋压肢体的压迫引起。挤压时间最长 24h,最短 10 h,平均 18 h,临床查体均有明确的屈足母屈趾畸形,因穿鞋受限、下蹲受限、疼痛等因素影响正常行走或跑步功。40例伤员均给予 6周的综合康复治疗,症状体征有改善者继续康复治疗,治疗无效且严重影响行走或跑步功能者,采用M RI、B超、EMG等辅助检查进一步明确病因病理诊断,给予手术干预。该 40例伤员中,男性 28例,女性 12例;年龄 6～45岁,平均 22岁。25例曾出现骨筋膜间室高压,给予切开减压者 22例,本次就诊前有 19例接受过康复治疗。受伤到本次就诊的时间为 1年,就诊时均有不同程度的屈足母屈趾畸形,其中有 22例伴有踝关节功能障碍。14例为双侧屈足母畸形,26例为单侧屈足母屈趾畸形。伴有周围神经损伤症状者 14例,跟腱轻度挛缩者 15例,双侧胫腓骨骨折者 5例。双侧下肢受压 18例,单侧下肢受压 22例;闭合性挤压伤 33例,开放性挤压伤 7例。按照Maryland足部评分标准[1]进行评价,非手术组为(54.0±7.3)分手,术干预组为(48.2±2.6)分。

1.2 屈足母屈趾畸形的综合康复方案

1.2.1 物理疗法 非手术伤员主要采用超短波及超声波疗法,每次 15 min,每天 1次。手术干预伤员于术后 2周内选用超短波疗法,拆线后超短波与超声波疗法联合使用。

1.2.2 功能训练 a)非手术伤员功能训练主要包括踝、脚趾的关节活动度训练、肌力训练,足底筋膜牵张训练及踏车跑步等综合训练,以上功能训练项目每天 1次或 2次,每项20～30min。b)肌腱松解的伤员：(a)术后 24～ 48h作趾的屈伸活动,主动及助动活动踝、膝关节;(b)术后 2周拆线后可按上述非手术的功能训练方法进行训练。c)肌腱延长的伤员：(a)用石膏托将踝关节中立位固定,术后第 1天开始进行小腿三头肌的等长收缩练习,12～48 h后做膝关节的屈伸活动;(b)满 3周,开始做趾的主动屈伸活动练习;(c)满 4周,逐渐拄双拐负重行走,可按上述非手术的功能训练方法进行训练。d)肌腱远端切断的伤员,应在术后 72h后负重行走,作踝膝关节的屈伸活动。

1.2.3 手法治疗 非手术伤员首先以中医的揉、滚、拨、擦、揉拨、拿捏等推拿手法放松局部软组织,然后采用关节松动术活动踝关节和脚趾,逐渐加大踝和脚趾关节的活动范围,被动跖趾关节跖向背向平移。整套治疗手法每天 1次或 2次。肌腱松解的伤员在术后 2周内用牵长手法背向牵拉脚趾;肌腱延长者,在控制范围内作脚趾的背向牵拉手法,以滑动肌腱为度;肌腱远端切断的伤员,维持脚趾的伸展位置无需特殊手法。

1.3 疗效评定标准 按照上述综合康复方案治疗后,随访 6～12个月,采用 Maryland足部评分标准对 40例接受治疗的伤员进行评估,疗效评定等级,优：90～ 100分;良：75～ 89分;可：50～74分;差：小于 50分。优良率=(优例数+良例数)/本组样本含量。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 17.0统计学软件,对治疗前、6个月后,12个月后 Maryland足部评分采用方差分析进行比较,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组均获随访,随访时间 6～12个月,平均 9个月。对筛选的 40例符合标准的伤员均给予 6周的综合康复治疗后采用 Maryland足部评分标准进行评估,其中 10例伤员经过保守康复治疗无效,给予相应的手术干预。在 10例伤员中,肌腱延长术 3例,康复治疗 8周,肌腱松解术 5例,康复治疗 4周,肌腱远端切断术 2例,康复治疗 4周,12个月后再次使用该标准对 40例伤员进行评估,不同时间段评分结果(见表1)。40例伤员都取得了满意的治疗效果,脚趾的屈曲伸展活动明显改善,行走功能恢复正常。 30例康复治疗伤员治疗前、6个月、12个月 Maryland足部评分结果之间两两比较差异具有统计学意义(P＜0.05);10例手术干预伤员康复治疗6个月后 Maryland足部评分结果较治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05),经过手术干预及康复治疗后 6个月进行评定,结果与治疗前比较差异具有统计学意义(P＜0.05);不同时间段评定结果等级比较(见表 2),治疗后优 30例,良 8例,可 2例,差 0例,总体优良率为 95%,疗效显著。

表1 40例伤员 Maryland足部评分结果比较(±s,分)

表1 40例伤员 Maryland足部评分结果比较(±s,分)

组 别 n 治疗前 6个月 12个月 F 值 P 值不同评估时间的分值非手术组 30 54.00±7.273 83.77±10.8931) 89.53±7.5332) 143.356 0.000手术干预组 10 48.20±2.573 51.10±3.8143) 89.90±5.6564) 307.895 0.000注：1)与治疗前比较,P=0.000;2)与 6个月比较,P=0.012;3)与治疗前比较,P=0.134;4)与治疗前比较 P=0.000

表2 40例伤员 Mariland足部评分结果等级比较(例)

3 讨 论

“5◦12”汶川大地震中出现了大批的挤压伤及挤压综合征伤员,虽然他们都获得了必要的早期救治,但由于挤压伤本身的规律,许多伤员仍然遗留程度不同的功能障碍或残疾,需要后期康复治疗的及时跟进才能改善肢体功能。伤员肢体由于长时间遭受重物压迫出现受挤压肢体肿胀、感觉运动功能障碍。受当时条件的限制,伤员救治比较困难,肢体得不到及时的处理,而且地震所致挤压伤的病理生理机制有其自身的特殊性,例如有些伤员肢体表面仅有较小的点压迹,深部会存在大面积瘢痕组织,造成神经肌腱的黏连。此外,在地震伤员挤压伤后期的随访中我们发现,一些年龄较小的伤员其伤肢经过早期的相关处理及康复治疗,症状体征明显改善,但是个别伤员因身体发育生长较快,而坏死变性瘢痕化的肌肉肌腱不能随着骨骼的增长而增长,会引起症状体征的反复。因此,在多种因素的影响下,地震挤压伤后期可能残留不同程度的肢体感觉运动功能障碍,应当重视长期观察伤员的肢体功能情况,对肢体恢复过程中出现的问题及时给予综合康复治疗和必要的手术干预。

综合康复疗法是挤压伤后期残留肢体功能障碍首选的应对方法。挤压伤所致屈足母屈趾畸形不仅轻重程度不同,而且存在个体差异,因而其康复过程也有差别,针对每个伤员均给予 6周的综合康复方案治疗,疗效明显者继续康复治疗。超短波和超声波疗法对于软化瘢痕组织及增加局部血液循环有明显的作用。关节活动度训练、肌力训练、足底筋膜牵张训练以及综合训练等功能训练方法是治疗屈足母屈趾畸形的主要康复方法,在治疗师的指导下经过一段时间训练,可明显改善足的功能。中医的揉、滚、拨、擦、揉拨以及拿捏等推拿手法能改善局部血液循环,剥离经筋的黏连,缓解或消除肌紧张或痉挛,配合关节松动术使踝关节、脚趾的活动功能明显提高。伤员出院后长期坚持做踝及脚趾的背屈跖屈训练,以巩固治疗效果。本组接受治疗的 40例伤员,经过系统的综合康复方案治疗后,其足的功能状况明显改善,恢复正常行走或跑步功能。

挤压伤后期残留肢体功能障碍较重经综合康复治疗 6周无效,且又严重影响行走或跑步功能者给予必要的手术干预,手术干预可促进肢体的康复或改善其功能状况。对于综合康复治疗无效的伤员可根据体征的不同特点选择不同的手术方案,一般肌肉肌腱挛缩者踝关节被动背屈时脚趾畸形更为明显,跖屈时畸形基本消失,可采用足母长屈肌腱或趾屈总肌腱延长术。肌腱与周围瘢痕组织黏连者踝关节背屈趾屈时脚趾畸形无明显变化,可行肌腱探查松解术或肌腱远端切断术。根据症状体征不能明确诊断的伤员,可借助 M RI、B超、EMG等相关辅助检查协助诊断。在伤员的手术干预中我们发现,导致伤员脚趾畸形的原因主要是足母长屈肌腱或趾屈总肌腱的变性、弹性降低,或者与周围瘢痕组织黏连,滑动受限,这些致伤因素如果不通过手术方式解决,很难达到康复目的。术后继续采用综合康复疗法促进脚趾功能的恢复,一般都能取得立竿见影的效果,但是必须长期坚持足部功能训练,防止症状体征的反复。本组给予手术干预的 10例伤员,经过治疗后 12个月的随访,其足的功能状况日渐改善,无一例反复。

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