用系统科学方法分析医院药事管理机构模式

张斌华 张格

(武汉市黄陂区中医院药剂科 武汉 432200)

医院药事管理是指在医疗机构内以服务病人为中心,以临床药学为基础,促进临床科学合理用药的药学技术服务及相关的药品管理工作,是医疗工作的重要组成部分,关系到医疗质量以及医院经济效益,因此卫生部和国家中医药管理局于2002年颁布规定要求二级及以上医院需成立药事管理委员会,监督并指导本机构药品管理与合理用药[1]。医院药事管理,是现代医院药学学科与实践的基础,目前在大多数医院中,药学工作状况不能适应药事管理发展的需求[2]。为此,我们利用系统科学的观点和方法来探讨医院的药事管理模式。

1 医院的药事管理机构的目标和功能分析

医院的药事管理机构作为一个社会组织系统,其目标就是在实现机构的基本功能的基础上实行功能最优。其最基本的功能包括为临床提供药品和为医护人员及病人提供药学服务两方面。功能最优就是提供尽可能优质的药品和服务质量的同时使所需的成本尽可能最小,而药品和服务质量与成本两者是相互联系的,往往成本决定了药品和服务的质量,因此功能最优常通过性价比来参考。因此,药事管理机构一方面力求提供各种不同的优质服务,一方面又不断努力减少提供服务时的成本,提高效率。其中,提供的服务中就有部分功能就是减少服务的成本,如避免药品的滥用。

2 药事管理模型中的要素与岗位配置分析

药事管理机构要实现最优功能必须建立相应的机制。按照系统科学的观点,一个社会系统包括基础要素、核心要素、动力要素、自复制要素、传输要素、转化要素、边界要素等7个要素[3]。社会系统是生物长期进化的结果,是一个成功的系统,借鉴其中的要素和行为机制,建立合理的社会系统可提高药事管理机构的工作效率。我们的相关讨论都是在以人为元素的基础上进行的。

2.1 基础要素

基础要素对整个机构起支撑作用,主要体现对药品流通的过程也就是对边界要素的支持。

建立这些保障措施的原因是由于药品市场的供应能力有限造成。当药品需求高峰与药品供应高峰不同步时,会导致在需求大量药品却没有充足的药品来源补充情况。为了缓和这种矛盾,必须保证有一定的数量和品种的药品储备,以便在药品大量需求的时候,以储备的药品来补充。药品的储备要求设置专门的保管人员。有些药品在市场上没有,但患者或医务人员需要这些药品。为进一步完善药品的供应能力,药事机构中应设置相应的部门来研制这类药品以弥补市场的不足。医院药事机构内部研制的药品通常是自制制剂,或科研制剂,研发和配制自制制剂需要配备相应的新药研发人员和制剂人员。

提供优良的服务必须有优质的药品作为保障。要保证药品质量,就必须对药品从进入本系统到临床使用前的药品流通环节中嵌入质量控制过程,进行质量监控。一般情况下,机构内部的药品存放在仓库的时间是最长的,因此在此期间出现药品质量问题的概率也最大。为了加强在库药品管理,药品入库要进行验收,在库必须进行养护,出库要进行核发,相应的工作分别由验收员、养护员和核发员来完成。另外,在药房和有些临床科室,药品也有可能存放较长的时间,也需要相应的质管人员来监督这些部门的药品质量。医院的自制制剂也是容易出现药品质量问题的一个环节。

2.2 核心要素

核心要素对整个机构的整体结构和行为进行调节和控制,主要由机构中的领导,甚至是医院的相关领导担任。

由于药事管理结构是一个开发的系统,总是不断受到来自系统内部和外部各种因素的干扰(如各种疾病情况、国家政策、机构内部的存在资源选择、分配、获取等各种矛盾),使得系统偏离原来的状态,不能继续稳定地发挥自己的功能,严重情况下甚至会威胁到系统的生存。核心要素以传输要素传来的关于外部环境中的信息和机构内部的各种状态信息为依据,及时做出决策,发出指令,采取各种合理的步骤和措施,对机构的行为进行干预和调控,对机构内部各岗位、员工,甚至科室,以及机构与外部环境的关系进行调整,使机构恢复到原来的稳态,继续发挥其功能。有时为了获得更大的效益,将机构内的结构进行整个结构进行重新组合、协调和优化。核心要素就是担当着类似人的大脑的作用,利用各种信息作出决策,调整系统,使系统功能稳定,效率提高,服务质量优化。

2.3 动力要素

药事管理机构的动力要素包括为员工提供生活和生产资料,满足员工的生活需求和激励员工的积极性,保持机构的活力。主要包括机构内部的最高管理者,或者医院的相关负责人,或者相关人事管理部门,或者员工自己成立的专门组织承担。

提供生活和生产资料,包括各种工作和生活保障,如各类保险、良好的工作环境、安全的劳动防护等。有了保障,员工才能有足够的体力和脑力,才能履行自己的岗位职责,完成自己的岗位目标。对积极性的激励包括多种形式,如奖金发放、职位提拔、地位提高等。在注重物质激励的同时,也要注重心理的激励,如思想情感、价值观、工作态度、期待与愿望等。要尊重个人权利,保证个人的行为和思想的自由,培养和倡导一个良好的氛围。一旦一个积极向上的组织氛围形成,其产生的动力是无穷的。

2.4 复制要素

药事管理机构总是不断地受到环境和内部的各种变化的干扰或挑战,而机构总是不断地收集信息来分析这些干扰和挑战,并不断地调整和改变自己。在机构不断的变化更替中,有许多好的变动能够提高系统的效率,优化系统的结构。将这些好的变动继承下来就是通过保存和传播“文化基因”来实现。“文化基因”,即人类的语言、书本、学习过程、文化传统、科学规范等等对社会系统来说,起到如同遗传对于生物系统的那种作用,使变异在代际间进行保持和传播[4]。药事管理机构同样有自己的文化传统,自己的制度规范,自己的技术资料和学习环境,自己的语言等等,它们组成机构自己的“文化基因”,将机构中好的传统、技术和道德规范流传下来,从而保持机构的相对稳定。一个机构中的核心要素的领导风格也是“文化基因”的一部分。

复制要素的基本功能就是将机构的“文化基因”完整保留并传递下去。复制要素不是一个人或部门的事情,而是整个机构全员参与的事情,但具体的带头工作需要核心要素来带头引导、培养机构内的文化氛围,倡导积极向上、敢于创新的风气,从而整体提高员工素质,提高机构的功能和工作效率。

2.5 传输和转化要素

在机构内部,需要传输和转化的对象包括药品、信息。药品的传输在相应的岗位间传输比较简单,有相关的人员和运输设备即可完成。医院自制制剂的生产过程是从原料转化为成品的过程,其工作主要由制剂人员完成。

信息的传输是传输要素的重点工作。通过传输,让药学信息共享,既可充分发挥药学信息的作用,又便于机构内部的相互协调。医院内部的相关信息可以通过医院的计算机网络、或其他通讯系统传输。但许多信息不具备网络传输的条件,只能通过纸质媒介或其他形式传播,如医院内部期刊、药学讲座、药学研讨会等。从目前的形势看,药学信息的传播的主要工作还是由临床药师来承担。

信息的转化工作由许多部门来完成。一般来讲,药学技术信息的转化由临床药师来进行。具体针对在机构内部流通的某个药品信息,或者某个药品供应商的信息,或者机构内部的某个岗位或科室的信息,需要机构内部的决策层,甚至需要成立专门的机构来进行转化,得出一个结论,描述出被管理对象的具体状态特征,为采取进一个的管理措施提供依据。

2.6 边界要素

药事管理结构是一个社会系统,它有一个边界,它将系统与外部的环境分割,使所有的药学人员成为一个整体。同时,边界与外部进行联系,与外部进行药品、药学信息和其它相关信息的交换。提供优质的药品与优质的服务就由边界要素来完成。

药学信息交换涉及内容非常广,主要在以下方面:(1)在医院内部与医护人员和患者进行信息交换、如处方的审核、向医护人员和病人进行药物咨询、病房查房、会诊和用药方案讨论与设计等。(2)与国家相关行政管理部门进行信息交换,如相关部门的检查、法规的颁布、整改的通知等。(3)与药品供应方进行信息交换,如供应方的资质证明、药品的合法合格证明、药品的价格信息等。(4)与学校、部门、机构或媒体进行药学专业知识的信息交换,如与别的机构或学习进行技术交流、学习,或从相关的杂志、书籍、网络、报刊进行学习和药学信息收集等。(5)与整体外环境进行信息交换,如市场调查、药学知识普及教育、各类药学普查等。

信息的选择与收集是十分重要的工作。如今是信息爆炸的时代,必须对各种信息进行必要的选择,以免机构受一些无关信息的干扰。信息的收集是整个机构全体成员的责任,特别是关系到机构重大利益的信息。但由于专业知识结构的不同,信息的收集与交流主要是由临床药师来进行。在目前的保健药学的模式下,临床药师参与了几乎整个药品的使用过程,包括临床诊断、查房、病案讨论、药学方案的设计、体内药品浓度的监测、向医护人员提供药物信息咨询、病人用药的监护、不良反应个案病例收集等。

3 整体管理机制

通过基本要素和相关岗位以及功能的设置,一个药事管理机构模型可以建立起来。但作为一个系统,其中许多重要的行为机制如更新机制和评价机制,是整个系统成功的原因之一。

3.1 更新机制

更新就是机构的改变。在一个活系统中,管理系统要保持对组织的有效调控,则组织必须展出其能应付环境的多样性至少等于环境干扰的多样性,而管理所展示的处理组织问题的多样性至少要等于组织所展示的多样性[4]。药事管理机构也是一个活系统,为了保证机构的多样性,机构必须不断地进行更新。

更新分几个层次。高层管理者通过指令来调整低层行为,以及机构内人员和岗位变动都属于低层次的更新。稍高层次的是机构知识体系的更新。药事管理机构的知识体系既包括人员的药学方面的知识、药学技术和管理方面的知识,也包括员工的教育、培训、学习和研究行为。其中,知识和技术的创新对整个机构的效率和服务质量提高都有重要的意义。更高层次的更新是人员的更新,包括人才的引进、培养与提拔,因为人才是知识的载体,是知识的根本。

3.2 评价机制

在药事管理机构中,有许多东西需要综合的评价,如药品质量的优劣、服务质量的优次、岗位工作的效率等。要对相关的对象(包括本机构自身)有一个整体的了解,就必须以收集来的各种信息为依据,对它们进行整体评价。一个科学的评价体系能够真实反映所描述对象的状况,减少对它的不确定性,让决策者有的放矢,提高工作效率。

评价机制中,最重要的是功能和目标评价。我们建立药事管理机构的目的就是为了实现其功能和目标。但由于历史和环境的不同,药事管理机构的功能和目标也有所不同。在功能和目标分析中了解到,评价功能目标牵涉到许多参数,具体的参数如何选择,权重如何确立,评价的具体函数是什么,这些都是一个待研究的课题。目前,许多地方和相关资料上都是将医护人员和病人的满意度作为药事管理机构的量度,这只能从一方面反应功能和目标,因为医护人员和病人只能从自己的角度来衡量药事管理机构的工作,对其他方面都没有考虑,或考虑的很少。

一个系统表现出整体性的特性,其中每个岗位和人员都是药事管理系统的组成部分,其作用不是仅仅作用于局部,而是整个系统。因此每一个岗位和人员都缺一不可,对他们的评价十分重要。对每个岗位和人员进行评价主要看他们是否发挥自己的职能,是否按照相关的制度和操作规程进行业务活动,他们有哪些方面的优势和能力。评价之后的结果为系统组织机构的组合和优化,以及人才的培养与提拔提供基础。

总之,许多系统都有同构性,其研究的内容具有横断性。它们各个组成和结构不一定非常准确的对应,但系统科学中的相关规律和方法都非常实用。这也是将系统科学中的思想应用于药事管理的原因。在按照各种要素和机制设定岗位时,对应相应的要素,应该配备相应的岗位和人员。有些职能不一定需要专门的岗位,可以根据实际情况将几个岗位或职能由一人或几人兼任,而没有必要一一设置。

[1]董栋,韩枫.浅谈我院药事管理改革工作的体会[J].中国药事,2009,23(10):985～986.

[2]蒋巳.开展医院药事管理工作的体会[J].临床合理用药,2009,2(21):122～123.

[3]陈忠,盛毅华.现代系统科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005:66.

[4]颜泽贤,范冬萍,张华夏.系统科学导论-复杂性探讨[M].北京:人民出版社,2006:420～427.