短期外周静脉营养在大肠癌并肠梗阻围手术期的运用

薛文彬

(左云县人民医院 山西左云 037100)

1998年1月至2008年1月,我院共手术治疗大肠癌并发肠梗阻患者38例,在围手术期对短期外周静脉营养在大肠癌并肠梗阻中的治疗价值以及患者的营养方法及术后并发症进行讨论。

肠外营养(parenteral nutrition,PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持,全部营养从肠外供给称全胃肠道营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合,幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院手术治疗大肠癌并发肠梗阻38例,其中男性22例,女性16例,年龄30～78岁,平均年龄58岁,肿瘤位于右半结肠22例,其中盲肠5例,升结肠13例,结肠肝曲4例,横结肠4例,左半结肠12例,结肠脾曲4例,降结肠5例,乙状结肠3例。全部患者因急性肠梗阻行手术治疗,肿瘤切除Ⅰ期结肠吻合25例,肿瘤切除结肠造瘘11例,单纯结肠造瘘3例。

1.2 方法

短期外周静脉营养配方:目前研究较多的免疫营养底物主要有精氨酸、谷氨酰氨、核苷酸、N-3脂肪酸等。根据肿瘤患者的代谢特点营养配方应注意使用低糖、高蛋白及含免疫营养物的配方。总能量计算为30×4185J/kg.d-1脂肪可以占稍高比例,蛋白质(2.0～2.50)g/kg.d-1。以葡萄糖-脂肪双能源作为供热源,热量30～35kcal/(kg·d),由10%葡萄糖、50%葡萄糖及20%脂肪乳供给,糖与脂肪供热比为2∶1。氮源用平衡氨基酸供给,热氮比为125～15cal/1g。若肝肾功能不良者可用高支链氨基酸或9AA支链氨基酸,以减少肝肾功能损害。

2 结果

大多数患者营养状况得以改善,术后恢复良好。本组Ⅰ期结肠吻合25例,出现吻合口瘘1例,为左半结肠切除结肠吻合术。切口感染5例,切口裂开2例,腹腔感染2例,无一例死亡。

本次治疗过程中,出现了不良反应:38例患者中,其中有32例发生外周性静脉炎,经热敷50%硫酸镁湿敷或0.5%利多卡因15mL静脉推注后,症状均减轻可耐受,无一例发生脂肪栓塞及血液系统感染。

3 讨论

(1)大肠癌所致的肠梗阻由于较长时间的腹痛、腹胀,患者不能正常进食水,肿瘤的慢性消耗,大多数存在不同程度的营养不良,加上围手术期的高代谢状态,进一步加重营养不良,这种严重营养不良状态易导致感染和伤口愈合不良[1],使得术后并发症明显增多,如吻合口瘘、切口感染、切口裂开等,最严重的并发症当数吻合口瘘,一般发生在术后7～10d。本组25例Ⅰ期结肠吻合发生吻合口瘘1例,发生率为4%,明显低于不用静脉高营养5%～10%的发生率[2]。

(2)大肠癌病人常因肿瘤本身的发展和抗肿瘤治疗等因素的影响而产生食欲不振,恶心呕吐,消化吸收障碍。这些营养问题如不及时处理就会导致营养不良,体重下降,抵抗力降低,甚至发展成恶病质。因此在临床治疗的过程中必须重视病人的营养问题,只有提供合理充足的营养,才能增强机体的抵抗力,提高病人的生活质量,延长生存期。

(3)短期外周静脉营养操作简便安全,可避免中心静脉穿刺的多种并发症的发生。李幼生等认为对短期<14d使用肠外营养及需要量不很大的患者,可经外周静脉输注营养液[3]。外周静脉营养的主要并发症是高渗性静脉炎[4]。我们在配制外周静脉营养液时尽可能配制成等渗营养液,降低了营养液的渗透浓度,加上输注速度的相对较慢,以减少对外周静脉的刺激和外周静脉炎的发生,故外周静脉营养在无条件进行中心静脉置管的地区或短期静脉营养的患者中,仍可作为首选。同时,还必须做到:①尽量选择腔大的静脉穿刺,严格无菌操作,穿刺时避免血肿;②仔细固定静脉导管,每2天变换1次穿刺部位,尽量在24h内持续均匀输注,输注结束及时拔管或用肝素封管;③避免输注高渗溶液和对静脉有刺激的药物;④不主张用下肢静脉,以避免因活动减少而诱发血栓形成。

[1]郝秀原,王康里,张忠涛,等.结肠癌术后不同方式的对比研究[J].中国临床营养杂志,2003,11(4):262～265.

[2]杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京:人民卫生出版社,1999:458.

[3]李幼生,李宁.静脉营养物质的选择和输注[J].中国实用外科杂志,2001,21(9):569.

[4]李宁.怎样选择营养支持的途径[J].中国实用外科杂志,1998,18(12):713.