重症急性胆管炎43例诊治分析

石成 莫生明

(湖南省花垣县人民医院普外科 湖南花垣 416400)

重症急性胆管炎43例诊治分析

石成 莫生明

(湖南省花垣县人民医院普外科 湖南花垣 416400)

目的 探讨重症急性胆管炎(ACST)的早期诊断和早期手术的意义。方法 回顾我院43例ACST的临床资料分析。结果 本组病例均手术治疗,痊愈42例,死亡1例。结论 ACST的早期诊断,早期手术可降低死亡率。

胆管炎 诊断 早期手术

重症急性胆管炎(ACST)病情凶险,易发生中毒性休克和多器官功能衰竭,严重者可威胁病人生命。我院1998年1月至2008年3月共收治43例ACST患者,治疗效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例中男性28例,女性25例,年龄27～78岁,中位年龄50. 5岁,60岁以上11例。有胆道病史者37例,既往行胆囊切除胆总管切开取石+T管引流者7例,行胆囊切除者1例,行胆囊切除胆总管十二指肠侧侧吻合者4例,因胆道枪伤行胆肠吻合者1例。本组病例发作病程最短5h,最长10d。病因:胆总管结石20例,肝内外结石15例,胆总管下段炎性狭窄4例,胆道蛔虫2例,胆总管外伤后狭窄1例。

1.2 临床表现及诊断

本组临床表现有典型Charcot三联症者32例,有精神症状者13例,收缩压＜90mmHg或脉搏＞120次／min者17例,T＞39℃或＜36℃者26例,上腹部腹膜炎体征42例,白细胞＞20×109／L者22例,谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高者32例(AST58～485.4U/L,ALT85～475U/L),直接胆红素升高者30例(DBTL14.4～249umol／L),血淀粉酶升高者19例(AMY210～1079U/L)。B超和CT检查均有不同程度胆囊肿大,肝内外胆管扩张及胆道梗阻。本组病例合并低蛋白血症20例(ALB17.3～31.6g/L),合并肾功能不全者5例,合并宫内早孕1例。14例胆汁培养,11例为大肠埃希氏菌,2例为变形杆菌,1例为铜绿假单胞菌,致病菌主要对丁胺卡那霉素及三代头孢抗生素敏感。主要依据病史、实验室、B超、CT等检查方法进行确诊。全部患者的诊断均符合1983年全国胆道座谈会制定的诊断标准[1］。

1.3 治疗方法

本组均行手术治疗。其中胆囊切除,胆总管探查+T管引流24例,胆总管探查+T管引流15例,胆囊切除,胆总管探查,左肝外叶切除+T管引流2例,术中应用wol f8／9.8F硬性输尿管镜取除肝内胆管结石9例。本组42例在24h内手术,其中20例在入院后6h内手术,1例在入院后3d手术。

1.4 结果

本组手术治疗43例中痊愈42例,术后并发症:继发性低蛋白血症14例,切口脂肪液化9例,肝内胆管残留结石4例,死亡1例。死亡病例系合并宫内早孕患者,入院后3d出现休克才手术,术后36h死于中毒性休克及多器官功能衰竭。

2 讨论

ACST发病急,进展快,严重者可发生中毒性休克及多器官功能衰竭,是良性胆道疾病致死的主要原因。ACST多具有典型的Char cot三联症,还可出现休克和中枢神经受抑制表现。体查多有上服部腹膜炎体征,考虑系胆道高压,局部水肿,渗出合并感染所致。笔者认为,有腹膜炎体征,中性白细胞在0.9以上应警惕ACST的发生,出现高热寒战者更应考虑为ACST发生的前期,并作好急诊手术准备。笔者深体会到,有寒战高热患者病情恶化迅速,很快出现中毒性休克及多器官功能衰竭,后果严重。由于ACST起因于胆道的堵塞或狭窄,抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内[2］。因而ACST的早期诊断尤为重要。ACST一旦确诊或考虑为ACST前期,即应早期手术,手术最好在6h内进行。在发病24h手术者死亡率最低,若在发病72h以上因出现严重并发症被迫手术者,则死亡率剧增[3］。本组1例术后死亡,系因延误手术时机所致。手术治疗的目的是解除梗阻和胆道引流,常用术式胆道探查+T管引流。肝内外结石梗阻引起ACST的常见原因,本组占81%。笔者认为,如病情允许,手术应遵循祛除病灶,取尽结石,解除梗阻,通畅引流的原则,如行肝叶部分切除取石,应用纤维胆道镜或输尿管镜取除肝内胆管结石等,保证手术成功率,减少残石率和二次手术率。本组有9例应用输尿管镜取肝内胆管结石及冲洗肝内胆管,效果满意。在病情不稳定时,手术应采取以简单,有效快捷为原则,达到胆道减压引流的目的即可。手术方式的合理选择也是降低死亡率的关键之一。ACST出现中毒性休克时给予扩充血容量,联合应用抗生素,纠正酸中毒及水、电解质紊乱,使用肾上腺皮质激素,必要对应用血管活性药物,以提高抢救成功率。ACST的致病菌多为革兰氏阴性杆菌,本组联合应用头孢三代抗生素和甲硝唑(或奥硝唑),青壮年患者根据药敏结果选用丁胺卡拉霉素,效果满意。ACST患者因长期胆道梗阻,肝功能不全,术后多伴有低蛋白血症,本组占77.3%,术后应及时补充白蛋白。笔者体会,ACST合并低蛋白血症易出现切口脂肪液化,裂开,胸腹水等,因而术后加强增补液很重要。

[1]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要［J］.中华外科学杂志, 1983,21(5):372～373.

[2]周平红,姚礼庆,张轶群,等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究[J].中国现代医学杂志,2001,11(4):40.

[3]吴阶平.裘法祖黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社, 2003:1289.

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1674-0742(2011)06(c)-0063-01

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