急诊临床实习教学初探

凌丽 谢雪莲

(遵义医学院第一附属医院急诊科 贵州遵义 563003)

急诊医学是一门实践性及操作性较强的学科,理论知识只有在实践中反复强化,才能真正意义的掌握。医科学生最后阶段的实习教学是培养临床医师所不能缺少的关键环节。5年医科学习,一方面在所学专业上应有系统的理论知识作基础,但仅有理论是“纸上谈兵”。而急诊医学实践性很强,主要是急救设备的操作及临床处理危急患者为主,不允许有半点的不熟练甚至差错,因为时间就是生命。然而,我院少部分毕业生毕业后到基层医院不能胜任住院医师工作,甚至执业医师资格也不能准时获得。那么,怎样才能培养出适应社会需要的全面发展的适用型急诊医学人才,我们根据本学科的特点,以培养服务于基层的适用型人才为主导,结合多年教学经验,从以下几方面进行探索性教学。

1 实习教学管理制度化

1.1 入科教育

学院教务处统筹安排,由生产实习科配合附属医院的医教科具体负责实施。临毕业实习之前,召开实习动员大会。让学生在实习前再一次深入认识自己的世界观,人生观。医学乃“健康所系、性命相托”,明白自己身上担负的重担,从而端正学习态度。在上临床前就有一种“志愿献身医学”的热情及动力.只有端正了学习态度,才有可能由被动地接受知识转变为主动去学习知识,也只有这样才能更好地应用知识。

1.2 实习管理

首先要对实习带教老师进行选拔和专业培训,俗话说得好“上梁不正下梁歪”,带教老师都不能规范医疗,所教的学生就很难保证规范。正如王一镗所说“只有高质量的教师队伍,才能对学生实施高质量的教学,才能最终结出高质量的硕果”对学生则要加强实习考勤制度,不能“三天打鱼,两天晒网”,杜绝无故迟到及旷班。没有纪律及时间作保障,教学质量很难过关。

1.3 实习考核

以实习教学大纲为蓝本,教研室根据基地医院实际条件制定实习考核标准。参考统一的标准,实习结束之前,对所有实习同学进行考核,考核包括理论及实践两方面,偏重于后者。考核分优良中差,对优秀者给予适当奖励,对考核不过关者要严格处理,必要时要重新实习,直到考核合格后方能毕业。

2 临床体系框架的构建(点、线、面、系)

2.1 临床“点”

很多医学生对所管的患者如“走马观花”,“囫囵吞枣”,没有真正意义的消化和吸收。对所见到的患者当时有印象,但是随着时间的推移则慢慢淡忘,下次碰到类似的患者则无从下手,脑海里一片空白。究其原因是对所管的患者理解不透彻,不深入。很多医学生理论考试成绩很优异,教材上的概念倒背如流,但是当真正面对患者的时候却无法“对号入座”。我们不妨把所管的每一个患者比喻为一个“点”,针对这个点来处理则比较容易理解及接受。例如：男患,42岁,因“车祸伤致双大腿疼痛流血伴意识障碍2h”急诊入院。入院时查体为意识模糊、昏迷、出冷汗、四肢冰凉、皮肤苍白、无尿、口唇肢端青紫,测血压80/45mmHg,脉搏155次/min,专科检查为双大腿广泛皮肤软组织裂伤伴骨外露,活动性出血。辅查X线示“双侧股骨干中上段粉碎性骨折”,胸片及头颅CT检查未见明显异常。结合病史体查及相关辅查双侧,应该考虑“低血容量性休克及双侧股骨干开放性粉碎性骨折”,最急需处理的是纠正休克,补充血容量,同时积极处理骨折,探查有无合并血管神经损伤。教学查房时就可以把该患者的“休克”及“骨折”作为2个临床“点”来理解强化。我们可以结合患者的症状、体征、相关辅查及诊断再次“点对点”采用“归纳法“到教材上,然后再“点对点”采用“演绎法”由教材具体到该患者。通过这样反复的“点对点”及“归纳演绎”,学生对每一个临床“点”的理解将会非常深刻。下次碰到类似的患者将能够很快的还原到这个“点”上来,真正的达到举一反三之效果。示意图如下。

2.2 临床“线”

上述病例通过“点对点”的学习,学生对低血容量性休克有了一个直观的认识,但这还远远不够,现在需要进入第二个阶段,即临床“线”。所谓“线”便是把所有的“点”连接起来。临床上我们不可能只碰到一种类型的休克,所以需要把休克的其它类型也串联起来,既是把感染中毒性休克、心源性休克及过敏性休克也联合起来对比记忆。由临床“点”扩展到临床“线”,反过来又由临床“线”巩固及加强临床“点”。示意图如下。

2.3 临床“面”

通过了“点到线”的学习,我们对这一类患者都做到了心中有数,现在可以进入第三个阶段,即临床“面”。所谓“面”便是把所有的“线”构建起来。但仅仅达到这个阶段,我们还局限在休克的临床表现及治疗等一些比较感性和直观的现象上,对其更加深入的认识还不够。既是“知其然而不知其所以然”,所以,我们还应该进一步学习其病因、发病机制及预防措施等等。由临床“线”的直观和感性扩展到临床“面”的抽象和理性,反过来又由临床“面”对临床“线”加强理解。示意图如下。

2.4 临床“系”

系乃体系,前面我们通过了“点到线,线到面”的学习,最后一步也是最关键的一步,那便是临床系统的建立。每一个具体的患者都有其“个体性”,即其具有一定的性别、年龄、职业及住址等。疾病的发生及发展不是单一因素作用所致,有很多主观及客观的因素相互作用,最终才形成疾病个体的综合表现。例如：一个28岁的壮年患者和一个82岁的老年患者,如果他们患同一种疾病,但因对疾病打击的耐受性差异很大,预后也千差万别。其他如性别及职业等不同对某些疾病的发生及发展也有很大的影响。所以,我们不仅仅要看到疾病这一“面”,还要看到患者所具有的很多“面”。所谓“系”便是把所有的“面”构建起来,以求达到对患者的思考全面而系统。示意图如下。

3 培养医学生的综合素质

综上所述,通过加强管理,培养学生的学习热情及正确的学习动机。由临床“点”到临床“线”,由临床“线”到临床“面”,最终达到构建一个完整的临床体“系”,让医学生循序渐进,有章可循,一步一步提高。同时,在临床教学中,还要注意培养学生的临床思维、病历书写、语言表达、实际操作及辨别“轻重缓急”的综合能力。通过这样的临床模式对学生进行培养及训练,我们深信,通过1年的实习教学,急诊医学生一定能为其工作后的再学习打下扎实的基础。