临床症状不典型的急性心肌梗死研究进展

谢立新,肖永祺

冠心病是威胁人类生命和健康的主要杀手之一,其中急性心肌梗死(AMI)是严重的急诊疾病,是主要的死亡原因,典型的心肌梗死有胸骨上、中段之后剧烈疼痛,持续时间超过半小时,有心电图的动态演变过程及心肌酶学、肌钙蛋白变化,很容易诊断。但临床症状不典型的心肌梗死则易导致误诊,漏诊,贻误治疗,危及生命[1]。症状不典型心肌梗死可表现为腹痛、恶心、呕吐、牙痛、咽痛、右肩疼痛、休克、晕厥等多种临床症状,涉及多个不同系统疾病,容易出现误诊、误治,现就临床症状不典型AMI各种不同的临床表现综述如下。

1 消化道症状

由于心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元,经同一途径上传,因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉。另外,迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经,产生腹痛[2]。患者表现为突发上腹痛,多数伴恶心、呕吐,易误诊为急性胃肠炎,有的伴反射性腹肌痉挛,出现局部压痛,因而常被误诊为急性胰腺炎、胆囊炎、胃痉挛等;有的因心排血量降低,组织灌注不足,休克等所致胃肠供血不足及老年人胃肠功能减退,出现肠麻痹误诊为肠梗阻;少数因应激性溃疡而出现上消化道出血。少数AMI患者可能应激引发胃肠道平滑肌蠕动增强,引起腹泻。冯希乐等[3]报道1例因上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐1 h来院,查体上腹无压痛,误诊为急性胃炎,肌肉注射阿托品0.5 mg后疼痛缓解,但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至 80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心电图(ECG)证实下壁AMI。鹿立志等[4]报道2例以腹泻为首发症状,就诊于肠道门诊,查大便常规黄稀水样,镜检阴性,后伴心前区隐痛,经ECG证实1例为广泛前壁AMI,1例为下壁AMI,心源性休克。王莉华等[1]报道急性心肌梗死表现为上腹痛伴或不伴恶心、呕吐14例。郑福建[5]报道急性心肌梗死上腹痛、恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现者13例。万军玲[6]报道急性心肌梗死表现为上腹闷痛2例。雍霞等[7]报道急性心肌梗死表现为剑突下疼痛及偏左者7例,偏右者4例,恶心、呕吐明显者2例。刘运鹏等[8]报道急性心肌梗死表现为剑下及偏左侧13例,偏右侧6例,脐周痛 5例,腹痛患者腹部有压痛者 5例,伴有发热,恶心、呕吐、乏力等。张海霞等[9]报道急性心肌梗死表现为剑下及偏左侧者5例,偏右侧者3例,脐周痛1例,腹痛患者有腹部压痛者8例,且伴有恶心、呕吐、乏力等,有1例表现为上消化道出血。王靖赜[10]报道急性心肌梗死表现为剑下及偏左侧者9例,偏右侧者有 4例,脐周痛 3例,腹痛患者腹部有压痛者有5例,伴恶心、呕吐,乏力。

2 畏寒、发热

由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热,容易误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。张迅英等[11]报道2例以发热为主要表现,1例伴畏寒,体温最高39.5℃,误诊为急性支气管炎,抗生素治疗5 d无好转,入院经ECG及心肌酶学检查证实下壁、广泛前壁AMI。1例体温38.8℃,误诊为上呼吸道感染,后出现喘憋、晕厥入院,经ECG及心肌酶学证实广泛前壁AM I。

3 下颌痛、牙痛、咽痛、颊肌酸感

在发生AMI时,心输出量下降,脑组织可缺血、缺氧,以及缺血时代谢产物刺激心交感神经传入纤维经胸交感神经节1～5沿传入神经至脑产生痛觉,痛觉可向C3-T10任何部位传至咽、下颌等部位,导致出现下颌痛、牙痛、咽痛等症状[9]。时秋菊[12]报道2例急性心肌梗死患者因剧烈咽痛就诊于五官科,其中1例误诊为上呼吸道感染收住入院。李先维[13]报道1例以头痛为主要首发诊状,误诊为血管神经性头痛,后经ECG证实均为前间壁AMI。王莉华等[1]报道急性心肌梗死表现为牙痛5例。万军玲[6]报道急性心肌梗死表现为头痛5例,牙痛8例,颈项痛2例。雍霞等[7]报道急性心肌梗死表现为头痛头晕2例,咽痛1例,下颌痛2例,牙痛 1例,左侧颈痛2例。咽痛者表现为咽部明显辛辣感,下颌痛、牙痛者表现为酸胀不适。张海霞等[9]报道急性心肌梗死表现为下颌部及颈部疼痛4例。

4 右肩、左肩、左臂疼痛

心肌缺血缺氧时,酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维,经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑自主神经中枢及大脑,产生痛觉,痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射,引起右肩、左肩、左臂疼痛等不适,易误诊为肩周炎、臂丛神经痛[14]。彭兆旭[15]报道1例左臂、左肩疼痛5 d,诊断为风湿性关节炎,臂丛神经痛,治疗无效,加剧伴气促就诊,后经ECG证实广泛前壁AMI,经治疗无效死亡。王莉华等[1]报道急性心肌梗死表现为颈肩痛2例。万军玲[6]报道急性心肌梗死表现为颈项痛2例,上肢痛9例。雍霞等[7]报道急性心肌梗死表现为右肩痛3例,左上臂痛1例。刘运鹏等[8]报道急性心肌梗死表现为左肩臂痛4例,右肩痛2例。王靖赜[10]报道急性心肌梗死表现为右肩痛2例。

5 心力衰竭、休克

部分AMI患者在梗死前,由于长期供血不足,导致心肌萎缩、纤维化、硬化,舒缩功能下降,一旦发生AMI,可以急性心力衰竭为主要表现,引起咳嗽、咳痰、呼吸困难,如患者原有慢性咳嗽、咳痰史,易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭,右室心肌梗死及发热出汗、呕吐致血容量不足,而导致心源性休克,易误诊为其他原因休克[14]。李先维[13]报道8例以咳嗽、气喘为主要表现的AMI,6例被误诊为慢性支气管炎、肺心病心力衰竭。赵家祥[16]报道1例因晕厥,出冷汗,面色苍白,血压 60/40 mmHg,双肺闻及湿啰音,误诊为感染性休克,经治疗无好转,后经ECG证实为广泛前壁AMI。王莉华等[1]报道急性心肌梗死表现为以休克、晕厥为首发症状者6例;以左心衰为首发症状者3例;郑福建[5]报道急性心肌梗死表现为以突发呼吸困难、不能平卧、胸闷、咳嗽等为主要表现者8例,以低血压休克为明显异常体征者6例。

6 脑血管病

AM I患者梗死前,尤其是老年人,脑动脉已有硬化及供血不足,发生AMI时,心输出量下降或心律失常,脑组织可存在严重缺血缺氧,导致极似脑血管的头晕、头痛、偏瘫、精神、行为异常,甚至可出现缺血性脑卒中,易误为脑血管病。或AMI后出现快速心律失常或缓慢心律失常致心排血量急剧下降或大面积AMI导致心脏泵衰竭,引起低血压,导致心源性脑缺血可突然表现为晕厥,易误诊为其他原因的晕厥。AMI时,心排血量的下降或出现严重的心律失常,造成脑部症状,而掩盖了AMI的临床表现[14]。李先维[13]报道了4例以突发晕厥为主要表现的急性心肌梗死患者。冯希乐等[3]报道1例突发头痛,右侧肢体无力,诊断为急性脑梗死,次日肢体肌力恢复,头痛减轻,ECG证实前壁AMI。王莉华等[1]报道急性心肌梗死表现为以休克、晕厥为首发症状者6例;误诊为短暂性脑缺血发作、脑梗死1例。以意识障碍为突出表现者8例,脑出血者8例。高云峰[17]报道5例以眩晕为首发症状的急性心肌梗死。罗晓茜等[18]报道急性心肌梗死表现为脑循环障碍致发作性意识障碍3例。

综上所述,症状不典型急性心肌梗死患者在临床上容易误诊、漏诊,导致患者不能得到及时、有效的治疗,直接危害患者生命,所以,作为医疗工作者要时刻提高警惕,尤其是急诊一线人员及心血管专科医师,对心肌梗死的不典型表现应有足够的认识,时刻把心电图作为一项常规检查,尤其对那些冠心病高危人群,如长期吸烟、形体肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等患者。对于他们无论以任何主诉就诊,都应重视心脏方面的检查,及时做ECG及心肌损伤标志物的动态观察,从而减少漏诊、误诊的几率,尽量做到在短时间内及时做出正确诊断,挽救生命。

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