再论冠心病的辨病与辨证论治

赵志宏,王 阶

中医临证即临床辨证,是中医的特点和精华,是立法处方、治疗疾病的依据。《素问◦五脏生成篇》云“诊病之始,五决为纪。欲知其始,先建其母。所谓五决者,五脉也”。《素问◦至真要大论》也提出“审察病机,无失气宜”。“辨证”一词首见于《伤寒杂病论◦序》。笔者在中西医结合心脑血管病杂志杂志发表了《胸痹心痛与冠心病的病证结合及辨证论治》一文[1],现就冠心病的辨病与辨证论治进一步阐明作者观点。

1 中医辨病与辨证论治

自东汉张仲景创立辨证论治以来,逐渐形成了六经、脏腑、卫气营血、三焦、八纲、病因、气血津液、经络等临证方法,构建了临证学体系和模式。八纲辨证为中医临证的基本模式,从总体上反映证候的部位和性质。脏腑辨证、经络辨证,从“空间”位置上辨别病位。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,从“时间”上区分病情的不同阶段、层次。病因辨证、气血津液辨证,以辨别病变现阶段的具体病因、病性为主。现代方药中医师在《辨证论治研究七讲》中提出了分步进行辨证论治的观点。①脏腑经络定位,②阴、阳、气 、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒定性,③定位与定性合参,④必先五胜,⑤各司其属,⑥治病求本,⑦发于机先。分步辨证说综合了多种辨证方法,有条理、有步骤地进行疾病的诊疗。但对冠心病专病的辨证论治,似乎指导意义受到限制。中医通过辨证(如阴、阳、表、里、虚、实、寒、热,心虚、肝阳旺、胃火盛等证)就可以据证立法、选方用药,进行治疗,也需辨病。因为辨证只能认识到疾病目前阶段的主要病情变化,而不能认识到每种不同疾病各自不同的发生、发展、转化、传变等全部的病理过程和变化规律。所以既辨证又辨病、辨证与辨病结合考虑,对疾病的认识才比较全面。

对于辨证与辨病结合模式,早在《内经》中就有对疟、痹、痿、等专病的论述,并根据各病的临床特点进行辨证论治。二者都是从人体不同侧面的现象来认识疾病的本质,相互补充。辨证侧重于对疾病某阶段的阴阳失衡状态的辨识,为辨病提供分析、认识疾病病理、生理演变规律的方法。辨病则着眼于疾病整个病理变化,可有助于辨证从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势及疾病的发展变化。目前的中医辨证与中医辨病相结合,其优点是按照中医传统的思维模式进行疾病的诊治,保持了中医的特色。不足是中医的病大多涉及多种西医疾病,临床分型较多、灵活多变,同时未采纳现代医学的客观检测指标,可能发生误诊,无法确切判定疗效。中医辨证与西医辨病相结合,优点,二者有机结合,取长补短,明确西医病名后,进行中医辨证,治疗同时针对西医的病和中医的证,客观指标的应用提高了诊断和疗效判定的准确性。不足此种结合方式在某些方面尚缺乏基础或临床依据,没有全面、系统、规范的知识结构和学术思想体系的支持。中医辨病与西医辨病也有差别,中医对不能辩出病名的一些疾病,只通过辨证也能进行治疗。所以才产生了中医辨证与西医辨病相结合的提法,这样是能互相提高的。

故临证中不能把西医的病与中医的病简单划等号,没有随证变化,一病一方,就会失去中医辨证论治体系的特点。不能取得相当的治疗效果。临证要求是,应首先学好中医的辨证论治,即中医辨病与辨证相结合的诊治方法。在此基础上,学习西医的辨病、结合西医辨病的内容,互相参证,逐步深入,按照辨证论治的精神,进一步探索新的辨治规律,提高诊断水平和医疗效果。要随时注意发挥中医辨证论治的特点,实际上,中医的辨病与辨证和西医的辨病和辨证(西医也有辨证的思想,但与中医不同)都是认识疾病、治疗疾病的方法。中医辨证论治也应该随着科学技术的进步,不断向前发展。

2 经典胸痹心痛中医辨病与辨证论治

传统中医学对病的认识是非常模糊的,这局限于近代以前知识水平和技术手段。中医以望、闻、问、切手段构造的症候辨证的复杂性、多样性、地域差别的特殊性以及知识传播交流的局限性,使之学习起来殊为困难。分析传统的中医病名,其构成要素包括病因、病性、病位、病机和主症等,在对疾病命名时往往多个因素结合运用;一个病名往往构成要素越多,对疾病的代表性就越强,对疾病本质的反映也越深入。理论上,一个规范的中医病名,应该既符合中医理论,又能够涵盖该疾病的基本特征,同时还需考虑到概念的使用范围问题,只有能被广大医家普遍接受并使用。

回顾经典古籍相关术语的问题:“心胃痛、心脾痛”概念模糊;“胸痛、膈痛”定位不准确;“胸痹、九种心痛”外延太广;“心痹”病因病机主症不同;“心疝、心中寒”使用范围有限;厥心痛、卒心痛与久心痛根据主症命名,反映了病位在心,然而久心痛专指久延不愈之心痛,“厥心痛”特指发作时伴四肢厥冷之心痛,“卒心痛”则突出了心痛的突然发作,内涵过小;肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛和肺心痛突出脏器之关系,范围局限。金代刘完素的热厥心痛、寒厥心痛和大实心痛是为了用汗、温、利方剂治疗方法分类;明代皇甫中的虚痛、实痛、热厥心痛、寒厥心痛、痰积食积心痛、瘀血痛、虫痛疰痛据前论病因病性之不同,为分别施治分类,一定程度上完善了心痛的病因辨证;明◦李榳的《医学入门》对心痛的心虚痛分为心气虚、心血虚、气血俱虚;心实痛分为大实痛、瘀血痛等目的是分别论治。胸痹心痛病的分型和辨证,也在不断丰富和完善着,从最初简单分为“真心痛”和“厥心痛”,到其后“五脏心痛”“九种心痛”的划分,再到后来的病因辨证、八纲辨证、气血辨证、脏腑辨证,卫气营血辨证,分类越来越细致,辨证逐渐系统化,反映出中医对这一疾病认识的逐渐深入。而且随着分类的细致化和辨证的系统化,对这一疾病的治疗原则和治疗方法也更具有针对性和实效性。

中医的辨病论治,东汉◦张仲景的《伤寒论》《金匮要略》即可见“辨某某病脉证并治”或“某某病脉证并治”来立篇名。经典中医诊治疾病,是通过辨证而认识疾病,即辨病。在认识了疾病的基础上,再辨出某病现在表现为何证。然后,据证立法,选方用药,进行治疗。例如《金匮要略◦胸痹心痛短气病脉证治》云“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟”。还说“阳微阴弦,即胸痹而痛”。根据这些脉诊,即可诊为胸痹病,用瓜蒌薤白白酒汤主之,如兼有“不得卧,心痛切背者”,即为胸痹病中的痰涎壅塞胸中之证,即须用瓜蒌薤自半夏汤主治,以通阳散结、蠲饮降逆。如果兼有“心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”者,即为胸中气滞、肝胃气逆之证,则应用通阳散结,降逆乎冲法治疗,以枳实薤白桂枝汤主之。如果兼有“心中痞,诸逆,心悬痛”者,则为寒饮内停之证,则应用通阳散寒、温化水饮、开结下气之法,以桂枝生姜枳实汤主之等等。说明既要辨出是胸痹病,又要辨认胸痹病中各种不同的证候,分别投以不同的治法与方药。

3 现代冠心病中西医结合辨病与辨证论治

现代医学对疾病诊断包括病理解剖诊断、病理生理诊断、症状学诊断三个层次。冠心病为冠状动脉粥样硬化症的简称,为病理解剖诊断层次的诊断,但临床诊断以冠脉造影作为诊断的金标准,冠脉CT检查次之,心电图+临床症候的诊断依据为心电图时代的诊断标准,而无心电图时代则以单纯的临床症候为诊断标准。对冠心病的认识随着技术的进步而逐渐深入。

随着现代医学对冠心病本质发展过程认识的深入。现代中医界通常把症候学诊断层次的胸痹心痛等同于冠心病,真心痛等同于心肌梗死,力图将此作为中西医结合疾病分类和证候分类应用的结合点。经典的中医“胸痹”病位包括了肺、心、胸壁、气道、胃、食道等,病机相同均为气机痹阻;“心痹”则病位在心,病因为七情内伤或外感风寒湿邪由脉舍心;多认为前者与冠心病心绞痛症状颇为相似,后者则颇为不同。这种把病理解剖诊断层次的冠心病心绞痛、心肌梗死病名和症候学诊断层次的胸痹心痛、真心痛病名结合,为名称不对称的结合。

冠心病的辨证与辨病相结合,必须立足于中医整体观念和中医辨证论治的特点,借助于现代仪器的诊断手段,对仅凭直观感觉难以确切辨证的冠心病病人,可以此明确冠心病的性质和病位,加强立方用药的针对性,扩大中医的辨证依据和丰富辨证的内容,以更好地发挥中医治疗之优势。如隐匿性冠心病病人往往没有明显的自觉症状,仅在心电图检查时发现心肌缺血,这时如果单纯进行辨证治疗,就有一定的困难。心绞痛发作不典型者,则表现为气短、心悸,甚至晕厥。单凭中医师直观感觉难以确切辨出相关疾病(是否是冠心病)的性质和病位。故应参照相关医疗器械辅助检查的结果,为中医诊疗增加一些客观指标,进行辨证/辨病论治,治病不仅着眼于消除病人的自觉症状,尚需冠心病二级预防。必须与辨病结合起来,才可能给以正确的治疗。

冠心病病人的全身证候,一方面是机体阴阳气血失调的表现,一方面又是局部病变在整体的反映。辨析全身证候,对正确的辨证论治具有重要指导价值。冠心病除着眼于整体辨证外,其局部症状有时会上升为主要矛盾,成为影响整体的重要因素。在这种情况下,对局部的辨析也是重要的。如心绞痛的发作往往由体力活动、情绪激动、受寒或饱餐等因素诱发,所以避免以上诱因,就可以防止或减少心绞痛的发作;冠心病进一步发展,进入心功能不全阶段,也会出现机体阴阳气血和脏腑功能失调的现象,这时治疗应从整体出发,调整机体的阴阳气血使之达到平衡,其局部症状也就随之而解。冠脉支架植入术以及冠脉搭桥术是直接改善冠脉血供缓解心绞痛的技术,但对冠心病并发心功能不全者,既机体阴阳气血和脏腑功能失调的现象,辨证论治的优越性卓现。

现实中,各级中医院特别是三级医院的医生对胸痹心痛的诊断及鉴别诊断,脱离心电图、冠脉CT、冠脉造影及冠脉介入诊疗等手段,单纯依靠望、闻、问、切的辩证临诊断,已不可能。各级中医院均已经购置各种相关医疗辅助设备,更多的中医院开展了冠心病介入诊疗技术,故对传统的中医之胸痹心痛开始新的认识,对传统临症对症候的辨证,也开始了重新认识。这也是时代发展的必然进程。中医院心血管科医师也与时俱进的接受对基于冠心病冠脉粥样硬化狭窄的本质的现代认识,制定新的治疗策略方案选择--辨证论治的中西医结合药物治疗、辨证论治的冠脉介入前后中西医结合药物治疗、冠脉搭桥术后辨证论治中西医结合药物治疗,并逐渐成为目前冠心病诊疗的主流方向。

实践中,如缺乏冠心病的明确诊断,导致胸前区疼痛的病因就增加到十余种之多,各种疾病的预后也不尽相同,治疗产生的临床疗效也就失去了可比性,中医药临床疗效评价存在困难。如不进行中医辨证,也就失去了中医治疗的基础,无法使病人真正得到两种医学的共同治疗,也就无法使临床疗效得到最大程度的提高。故现冠心病病证结合的临床诊疗和研究思想体现了冠心病共性规律与患病个体个性特征的有机结合,其模式为在科学层面开展中医药学的研究提供了可能。另一方面,也要反对单纯的病证结合忽略辨证论治的倾向。尽管现代科学技术的发展,对冠心病的认识深度远远超过以前,但依然有局限性,病证结合无能为力时,仍需回归到辨证论治[2]。目前对胸痛鉴别诊断是建立在人体解剖-病理解剖-病理生理基础之上的,新技术的涌现使得诊断和鉴别诊断以及治疗措施更为精确,认识进一步深入并且不断地持续发展。如通过多排CT检查,能短时间内鉴别心肌梗死、肺动脉栓塞以及主动脉夹层病人。如临床表现类同于急性心肌梗死的应激性心肌病,冠脉造影正常,认为与应激状态下循环及心脏儿茶酚胺过度产生,导致急性心肌损伤有关,且病程为可逆的。

冠心病是因为冠状动脉粥样硬化导致局部动脉狭窄导致的一系列症候改变。以心肌缺血而致的心绞痛而言,血脉不畅、脉络闭阻是这类病人共同的中医病机,反映了冠心病心绞痛的共性特征,在明确诊断的基础上,中医师还可以根据病人临床表现,分别辨为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等证型,遇寒则犯者多为寒凝;内热甚者多为火郁;嗜食肥甘厚味属痰者居多;发病与情绪相关者多为肝郁;病久者则以血瘀为多;疲劳过度则可见气阴两虚;年老体弱则以虚证多见。而两种及两种以上证型同时兼见也不在少数。因此,上述证型均是基于心绞痛的不同证型,现代医学的心绞痛,血脉不畅、脉络闭阻是这类病人的共同特征,不同证型体现了不同病患的个性特征,临床治疗只有考虑到上述两方面的问题,才有可能收到较为满意的临床疗效。

冠心病的进一步发展,其表现就不仅仅是心绞痛,可见到心气虚、心阳衰微,脏腑功能失调,气机紊乱,痰瘀阻滞脉道等证候演变,其特点为虚实互呈,互为因果,不断发展变化而表现为不同临床证型,理论上,冠心病的全过程中每天每时都在不断地发展变化,但又有相对稳定的不同阶段,其不断发展变化形成不同的传变、转归趋势,因此强调必须用发展的观点、动态的观点进行观察和处理本病。冠心病在某些阶段常保持相对稳定,这种阶段性不仅能反映病情的轻重、病势的进退,还能揭示出病机的变化,并可作为易方更药的依据,因此,动态观察病情、分阶段治疗,是中医治疗冠心病的重要原则之一,如冠心病心绞痛初期以气滞、寒凝居多,逐渐发展为气滞痰阻、气滞血瘀或血瘀,再发展可为真心痛或久心痛,真心痛除少数死亡外,经治疗后病情稳定,和久心痛病程日久均可转为气虚血瘀(或气阴两虚、痰瘀交阻),经治疗部分病人可转化为以本虚为主的心气虚、心阴虚、心阳虚或阴阳两虚,也可因某些原因使病情加重致阳虚水泛或心阳暴脱而造成死亡。这种从实证为主到虚实夹杂再表现为以虚证为主,再至虚实夹杂甚至厥脱的病理过程,不同的病人表现有差异。应根据本病不同发展阶段,本虚标实的轻重缓急,病人的先天禀赋等不同,慎察其复杂错综变化而治之,非一方一法一药能获全效。

基于冠心病病机之本虚标实,故治疗原则通常包括“通”“补”二义。临床具体运用时,根据病情的虚实缓急而灵活掌握。实证为主者,当以“通脉”为主,应度其寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同而分别给予温通、清热、理气、化痰、活血化瘀等法;虚证为主者,权衡心脏阴阳气血之不足,有否兼肝、肾、脾、胃等脏气的偏衰,采用益心气、养心阴、补心血、温心阳、健脾和胃、补益肝肾等法。本证恒多虚实夹杂,故在治疗上尤须审度证候之虚实偏重,抑或虚实并重,而运用补中寓通、通中寓补、通补兼施等法,不可一味猛攻或一味呆补,总以祛邪而不伤正,扶正而不碍邪为务。

4 现代冠心病中西医结合若干问题

医疗技术的发展对冠心病中西医结合是契机,应发挥中医特色优势,利用医学技术与成果,中西医优势互补,在以下情况下加强。

4.1 冠心病诊断标准问题 经典的冠心病研究中以临床症状、证候计分、心电图改变为参考指标的疗效评价,已明显不符合现代医学发展趋势,更难以充分体现出药物的疗效。次极量心电图运动试验观察中医药防治冠心病疗效,药物负荷核素心肌扫描评价药物防治心肌缺血疗效,冠脉CT、血管内超声观察药物逆转冠脉粥样硬化斑块,等观察指标使认识提高到新的程度。

4.2 中成药应用问题 冠心病中成药在广大中、西医院都得到医生、病人广泛的认可,但中成药成分复杂,质量标准制定困难。如我国目前生产的丹参及其复方制剂品种很多,但有效成分不明确,质量难以控制,导致临床疗效不稳定。现在中成药,既有较单一成分,如银杏叶片、丹参酮胶囊,也有组方的中成药,如速效救心丸、地奥心血康、脑心通胶囊、通心络胶囊等,也有复方丹参滴丸、麝香保心丸等,也有传统的多味方药组合,如七十味珊瑚丸等。在但实践中,常将其简单的类同于西药应用,缺乏辨证论治。现运用实验技术手段,对若干中药、中药组分以及配伍配方进行研究,发现新的微观作用机制,如麝香保心丸、通心络胶囊等促进心脏血管新生、改善心室重塑等。但这脱离了经典的组方辨证论治[3]。现今中成药如通心络胶囊等中成药的大样本、随机盲法对照临床试验,远期疗效观察、卫生经济学评价及心血管终点事件的随访,以期中西医优势互补,进一步提高冠心病二级预防效果,降低心梗后远期死亡率及改善生存质量,为中成药规范化治疗开辟了新的规范。

4.3 冠心病中医治则治法的发展 冠心病经典中医治则以活血化瘀为主,辅以理气、补气、养阴、温阳、化痰、散寒等治法,近20年来新的治则治法提出,如“风邪”是冠心病心绞痛的重要致病和诱发因素,祛风药由于具有辛、散、温、通、窜、透等多种特性,发挥开郁畅气、发散祛邪、辛温通阳、燥湿化痰、通络开窍、化瘀止痛等多种作用[4]。如针对易损斑块破裂与动脉粥样硬化炎症反应、血栓形成的关系,提出的“瘀毒”理论,结合活血中药筛选,证实活血解毒中药具有良好的稳定斑块效果[5],提出活血解毒法干预急性冠脉综合征,以区别于稳定型心绞痛的治疗。如针对冠心病再灌注治疗后无复流、再灌注损伤等难题,从心脉受损、血瘀络阻立论,采用活血通络之通心络胶囊治疗取得良好的效果[6]。总之,针对冠心病不同病人群,从中西医学理论的相似点和不同点出发,深入研究其病理生理改变,并结合中医病因病机和证候特点加以分析,不断前进,推陈出新,产生的新的中医治法,有助于进一步提高冠心病治疗的临床疗效。

4.4 冠心病中西药的相互作用问题 中西医结合治疗如何认识其疗效目前尚需探讨。已有临床报道益气活血方药与扩血管、利尿药等合用治疗急性心肌梗死后心功能不全较单纯应用西药疗效提高的[7],也发现洋地黄类中药与葶苈子、北五加皮等中药合用易引起地高辛中毒的现象,哪些中西药合用容易出现地高辛中毒,怎样避免,以及冠心病治疗的益气活血方药与西药如何合用,效果更佳,疗效提高的机制何在?冠心病不同病程中,哪类或哪个中药或复方和西药合用可产生最好疗效?对冠心病患者的远期预后和生活质量影响如何?尚需更深入认识。现认为,通过大样本数据进行分析,发现有意义的线索,进而采用前瞻性研究方法加以证实是可行的方法之一。

4.5 中医药整体防治观念 机体自身存在着抗病、祛病、愈病的自我调控能力。中医药治疗冠心病的优势在多层次、多环节、多靶点对机体进行综合调理,恢复机体的自我调控能力。对“从易损斑块到易损病人”的概念,强调从整体观来评估病人,优化心血管危险评估方案,及早干预易损病人以防治疾病。这为中西医结合干预冠心病特别是急性冠脉综合征病人提供了新的机遇和切入点,以中医“未病先防”和“既病防变”思想为指导,充分发挥中医整体观和辨证论治的优势,探索冠心病易损病人的早期识别、中医病机特点和证候演变规律,进而构建冠心病易损病人的早期预警体系,在此基础上探索有效中西医结合干预手段,进一步减少心血管事件的发生,是亟待深入研究的课题[8]。

4.6 冠心病中医治疗问题 冠心病组方遣药,讲究阴中求阳与阳中求阴,气血双调。多能增效纠偏。如单用助阳附桂,易劫阴升火,配伍育阴滋润地黄芍药则安;用补阴药收效不显时,适时加用参芪益气,每每立见显效。对冠心病虚证,补时先看是否补得进,更宜精选适宜药物。也应在以补为主的同时加一、二味活血、理气、祛痰药,即补中寓通寓化。治邪实时,求以活血化瘀为主,求以开痹化痰为主,求以芳香理气为主,但又不离痰、气、瘀合治大法。活血中佐加理气,理气中伍活血,有利于心脉气血流通。

冠心病为虚实夹杂之证,虚证之中,亦常有痰湿、瘀血夹杂其中;实证之中也不免有不足之候。如心气不足型气虚而血行艰涩,每夹有瘀血为患;心阴不足型阴虚内热煎熬津液成瘀;心阳不振型最易血液留滞失运而导致瘀血内停;痰浊阻闭型多由脾气虚弱,运化失司而致,脾虚则气血生化乏权,亦使心气不足。因此两者每相兼为患;寒凝心脉型多因阳虚体质,心阳不振,互为因果,相兼为病。故临证必须分清缓急轻重,掌握分寸,随证治之。活血化瘀、祛痰宣痹、芳香理气类中药能扩张狭窄的冠状动脉,解除冠脉痉挛,促进冠脉侧支循环的建立以改善心肌血氧供应,改善血液流变学异常等业已被现代实验与临床所证实。惟过用攻伐必致伤正,虚人用攻,宜衰半而减,上述三类药物,对心绞痛、胸闷症状可以暂用取效,但不宜持之为常为主。不顾虚实变化,盲目恣意一味攻削,反而可能耗损正气,于病害多利少。如苏合香丸治气滞血瘀心绞痛急性发作,不失为急救良药,然常服久服则有诸多流弊。

总之,现代冠心病中西医结合的辨病与辨证论治已成为主流。但仍是继续发展的过程,这本身也积极推动了冠心病中医药诊疗的大发展。

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