内伤头痛重视外邪刍议

贺立娟，王玉来

头痛是神经科常见病症，一般指头颅上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上）的疼痛，可单独出现，亦可出现于多种急慢性疾病之中。其发病率高，易反复发作，迁延难愈，严重影响患者的生存质量。中医对头痛病认识已有两千多年的历史，早在殷商甲骨文中就有“疾首”的记载。头痛作为病名首见于长沙马王堆汉墓帛书中的《阴阳十一脉灸经》“……是动则病：渔（肿），头痛……其所产病：头痛……”［1］。《内经》称为“头痛”“首风”“脑风”。李杲首先将头痛明确分为外感头痛与内伤头痛。内伤头痛是一种多发病、常见病，以痛势绵绵、时痛时止、长久不愈为特征。在临床上患者为头痛所苦而就诊者，多是发作性头痛，发则疼痛剧烈，头痛反复发作、且病程较长，大多为内伤头痛。笔者治疗内伤头痛，强调重视外邪，尤其是外风，善用祛风药，效果显著。

1 内伤头痛病因病机

内伤头痛，多因内伤不足。病位虽在脑，“脑为髓之海”，有赖五脏之精血，六腑之清气濡养，故内伤头痛与肝、脾、肾关系最为密切。因于肝者，多为情志失调，肝失疏泄，气郁化火，或肝阴不足，肝阳偏亢，上扰清空而为头痛。因于脾者，或饮食不节，劳逸失度，脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，以致清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而发生头痛，或脾虚生化乏源，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养而致头痛。因于肾者，或年迈体衰，劳欲过度伤肾，耗损肾精，以致肾虚不能生髓，髓海空虚，或肾阳衰微，寒从内生，清阳失旷，或因于年老，劳欲过度，致肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍而致头痛。此外，久病入络，跌仆脑损，气血瘀滞，脑脉不通亦可致头痛。

2 内伤头痛多风邪

2.1 头部多风 内伤头痛发病痛势急骤剧烈、突发突止，此为“风”之特点。风性数变，善动不居，来去迅速，聚散无常，可导致本病出现反复发作的发病特点，头部多风是诸型头痛一个重要的共同病因病机。

历代医家均重视风邪在本病发病中的作用。《证治准绳·头痛》云：“头像天，三阳六腑清阳之气皆会与此，三阴五脏精华之血亦皆注于此，于是天气所发，六淫之邪，人气所变，主贼之逆，皆能相害，或蔽覆其清阳，或瘀塞其经络，因与其气相搏，郁而成热则脉满，满则痛”。《素问·风论》指出：“风为百病之长，至其变化乃为它病……”。在外感风寒暑湿燥火六淫中，风为之长，其他邪气都依附于风而令人发病。因风为阳邪，其性轻扬。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”“高巅之上，惟风可到”，而发为头痛。《类证治裁·头风》曰：“风邪上干，新感为头痛，深久则为头风”。《太平圣惠方》中有“夫偏头痛者，由人气血俱虚，客风入于诸阳之经，偏伤于脑中故也”的论述。

2.2 内伤头痛多外风 内伤头痛多因内伤诸疾，清阳阻遏，病久正虚，正不抵邪，易感外风。内伤头痛反复发作、时痛时止、迁延不愈，久病易损正气，特别是肺卫之气，风邪乘虚而入，正如《素问·上古天真论》曰：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”；《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。

《临证指南医案》曰：“盖六气之中，唯风能全兼五气。如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿曰风湿，兼燥曰风燥，兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人”。风为百病之长，诸邪必借风邪方可到达头部，以致头痛更加复杂难愈，变化无常。

内伤头痛时发时止，缠绵不愈，病久正虚，外风易稽留不去。《灵枢·九针论》曰：“四时八风之客于经络之中，为痼疾者也。”外风证长久不愈或反复发作，是因久病易致正气亏虚，无力抗邪，风邪入中，随虚处而留着不去所致。因此人体正气不足是导致外邪侵犯而发病，且长留不去的一个决定性因素。

2.3 外风引动内风 风是主要的致病因素，也是头痛反复发作的诱发因素之一。

内伤头痛，多因内伤不足而致，与肝、脾、肾关系最为密切，迁延日久，伤及正气，使肝系失养，而引动内风。《临证指南医案》曰：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。

久病诸脏更虚，损及肝脏，而间接引动内风。如脾虚生化乏源，气血亏虚，使肝木失濡，可致内风；或肾精耗损，水不涵木，筋目失煦而致内风；久病使肺气虚弱，肺金虚衰，不能制木，使木旺化火生风，而致内风。

内伤头痛迁延不愈，正气亏虚，伤及五脏，易致内风，又易感外风，同气相求，外感内伤相互交错，病程日久反复不愈。内风与外风形成内外勾结之势，互为因果，而加重头痛。

3 立法用药

风为百病之长，诸邪必借风邪方可到达头部，头部多风是诸型头痛一个重要的共同病因病机。故笔者强调内伤头痛重视外邪，尤其是外风，重视祛风之法，善用风药。李中梓《医宗必读》论头痛使用风药：“头痛自有多因，而古方每用风药者何也？高巅之上，惟风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也，在风寒湿者，固为正用；即虚与热亦假引经”。风药治疗头痛，自有其特点：一则头痛是巅疾，风药最易到达病所，载药以上达。许多治疗头痛要药亦是祛风药，如羌活、防风、白芷、细辛、藁本、薄荷、桑叶、菊花、葛根、柴胡、蔓荆子、僵蚕、蒺藜、天麻、川芎、川乌 草乌、吴茱萸。二则风药味薄，其性升散，既可祛散外袭之风邪，又可引药直达病所。大部分头痛引经药亦是祛风药，如太阳经头痛：羌活、蔓荆子、川芎，阳明经头痛：白芷、葛根，少阳经头痛：川芎、柴胡，厥阴经头痛：藁本。三则头为清窍，为七窍所居，窍道不利，可致头痛。用风药可升中焦清阳之气，使清气得升而浊阴下降，清空窍道得以通利。故在辨证基础上，佐用薄荷、白芷、辛夷、细辛、苍耳子、石菖蒲、郁金等开窍之品，常获良效。

临证必须分辨内伤外感之轻重主次，对症施治［2］。治疗内伤头痛之疏风之法，疏风为主兼顾三邪，尤喜用羌活、防风、白芷三味，若风热重则加薄荷、桑叶、菊花，若风寒重则加细辛、藁本、吴茱萸，若风湿重则加羌活、防风、独活。同时治标为先不忘治本，肝阳头痛用钩藤、菊花、白蒺藜，瘀血头痛用丹参、赤芍、川芎，肾阳虚头痛用附子、乌头、肉桂，肾阴虚头痛用熟地、山萸、枸杞，气血虚头痛用人参、黄芪、茯苓、白术、当归、白芍、熟地、川芎。内外兼治配伍举例：肝阳上亢外感风热，药用薄荷、桑叶、菊花、钩藤、川芎、白蒺藜、白芍、天麻、代赭石、女贞子、旱莲草；肾阴亏虚外感风热，药用薄荷、桑叶、菊花、钩藤、川芎、白芍、熟地、泽泻、山萸肉、枸杞子、丹皮；肾阳亏虚外感风寒，药用防风、白芷、细辛、藁本、川芎、附子、桂枝、熟地、山萸肉、山药、茯苓；痰浊中阻外感风湿，药用羌活、防风、白芷、细辛、川芎、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、天麻、白术。

4 结 语

自然环境对任何疾病都会产生影响，在外感风寒暑湿燥火六淫中，风为百病之长，其他邪气都依附于风而令人发病。“伤于风者，上先受之”“高巅之上，惟风可到”，而发为头痛，且内伤头痛患者易感外风，遇风加重。如《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”。《素问·四气调神大论》曰：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”。这反映了“天人合一”的思想，认为人体的生命活动与自然界变化息息相关，自然界阴阳五行之气的运动，与人体五脏六经之气的运动是相互收受相应的。

“天人合一”是中医诊治疾病的基本精神。《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则辟邪不致，长生久视”。中医学运用“天人合一”的整体思维去审视人体的健康与疾病，人与自然界是密不可分的整体，人应该顺应自然界的变化而调整自己，从而达到保持机体健康的目的。在内伤头痛的诊治过程中，审察内伤不足的病因病机固然重要，但头痛无有不挟风者，故应时刻重视外风，灵活运用风药以疏散外风，尤其羌活、防风、白芷三昧，微温性平，甘缓不峻，祛风止痛，寒热诸证皆可选用。治疗时把握“天人合一”的整体观，疏风为主兼顾热、寒、湿三邪，治标为先不忘治本，内外兼治，扶正祛邪，常奏佳效，屡起沉疴。

［1］ 姜德友，王书惠.头痛源流考［J］.中华中医药学刊，2009，27（8）：1577－1579.

［2］ 田德禄.中医内科学［J］.北京：人民卫生出版社，2002：256－263.