脊髓型和传统型多发性硬化症患者激素治疗的临床转归

张慧敏 ，梁战华 *，李 砺 ，赵 航

1.大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁大连 116011；2.大连机车医院神经内科，辽宁大连 116011

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统白 质炎症性脱髓鞘为主要表现的自身免疫性疾病，临床特点存在着时间、空间多发性，临床症状多种多样，而我国MS患者又有着自己的特点。我国MS最常见症状是视神经症状，病程中最常累及的部位为脊髓[1]。近年仅以脊髓病灶为主引起临床表现的MS即脊髓型MS报道较多。

1 资料与方法

1.1 资料来源及诊断标准

收集2009年1～12月大连医科大学附属第一医院神经内科住院，临床确诊的多发性硬化患者共28例，其中女性19例，男性9例，起病年龄为12～61岁。其中脊髓受累者18例，以脊髓损害为临床表现的MS即脊髓型MS为15例，占53.57%，女性12例，男性3例，其中30～50岁高发（86.66%），平均首发年龄41.5岁。以颅内症状为首发者即传统型MS13例，占46.43%，女性7例，男性6例，平均年龄34.4岁，20～40岁为高发年龄组 （69.23%）。全部病例病程均符合McDonald的MS诊断标准（2005年修订版）[2]，全部病例随诊观察1年以上。

1.2 临床症状

在脊髓型MS病例中15例均有浅感觉障碍，其中11例还合并有深感觉障碍。胸腹束带感8例，痛性痉挛1例。运动障碍主要表现双下肢瘫10例（66.67%），四肢瘫3例（20.00%），2例无肢体活动障碍（13.33%）。Lhemnitte征4例，括约肌功能障碍9例，四肢腱反射活跃者5例，双下肢腱反射活跃6例，双下肢腱反射减弱者2例，双上肢减弱者1例，腱反射正常1例，13例腹壁反射消失，12例有病理反射。传统型MS病例中肢体瘫痪11例，包括四肢瘫、截瘫、偏瘫、单瘫。感觉障碍9例，包括半身感觉障碍、节段性感觉障碍、感觉异常。二便障碍5例，病理征12例，视力障碍4例，视神经萎缩1例，水平眼震3例，共济失调1例，眼肌麻痹伴复视2例，眩晕、恶心、呕吐1例，发作性症状2例，颈强2例，假性球麻痹3例，霍纳征1例。

1.3 发病部位

脊髓型MS中视觉诱发电位提示视神经受累者11例，脊髓病变部位颈髓受累者13例，胸髓受累者12例，共8例患者（53.33%）先后出现颅内病灶（首次住院头部MRI颅内发现病灶者2例，第二次住院发现者6例）。传统型MS病例中头部MRI好发部位为侧脑室旁白质，脑干，额顶叶，小脑等，视神经受累者8例，颈胸髓受累者3例。

1.4 激素治疗及预后

除1例患者因股骨头坏死采用免疫抑制剂治疗，1例因症状轻微予泼尼松60 mg口服，其余26例患者均采用急性期甲泼尼龙500 mg冲击治疗，此后改予甲泼尼龙或泼尼松60 mg顿服，在1个月内减量停药。脊髓型MS平均复发次数2.47次，其中3例患者因反复发作长期口服泼尼松及免疫抑制剂，此后未再发病。传统型MS平均复发次数1.46次。

2 结果

多发性硬化患者以女性居多，本组病例男∶女为1∶2.11。脊髓症状首发者15例占总数53.57%，以颈髓、胸髓受累常见。视神经是MS最常见受累部位，占本组中85.71%。传统型多发性硬化好发年龄在20～40岁，平均起病年龄34.40岁，脊髓型多发性硬化好发年龄在30～50岁，平均起病年龄41.50岁，明显晚于典型MS组。同等条件下皮质类固醇治疗，脊髓型MS复发次数2.47次高于典型MS的1.46次。

3 讨论

多发性硬化是自身免疫性疾病，病因及发病机制不明，以女性患者居多，男女比例为 1∶1.04～1∶2.4[1，3]。 中国 MS 患者中脊髓型比例偏高，大致为11.8%～74%，受累部位以颈、胸髓为最常见[4-5]。脊髓型MS是多发性硬化症的一种亚型，其病变局限于脊髓或病变分散于中枢神经系统，但引起的症状和体征主要源于脊髓内的病灶，脊髓型MS发病年龄相对要晚。本组病例统计结果与以上情况基本一致。

本组病例28例中27例均于急性期应用了甲泼尼龙，治疗效果良好，症状明显改善。此后采用传统激素治疗方法，脊髓型MS的复发几率（2.47次）明显高于传统型MS的复发几率(1.46次)。针对本组病例中病情不断恶化的3例患者给予长期口服小剂量激素治疗后，症状改善，而且此后随访数月未再复发。那么是否小剂量激素延长治疗时间可以减少脊髓型MS的复发几率呢？还是我们没有应用免疫调节剂所以增加了复发的几率。免疫调节剂是否可以减少脊髓型MS的复发比例各方意见不一，Warabi的一项研究认为尽管β-干扰素是治疗MS的有效药物，但是它对于视神经脊髓炎患者或合并有严重视神经和脊髓病变的MS患者有使复发次数增多的危险[6]。但目前β-干扰素被多数医生认定对维持病情稳定有效。然而因为免疫调节剂价格较高，应用受到限制，在我国尤其是基层医院糖皮质激素在MS急性期及缓解期的治疗应用仍然广泛。在不具备免疫调节剂治疗的环境下，激素是短期治疗还是长期小剂量口服，值得我们深思。ZIVAD INOV等(2001年)对复发缓解型MS患者进行的随机对照研究表明，长期间隔性甲泼尼龙冲击治疗较仅在复发期给予甲泼尼龙可明显减少病灶体积、脑实质体积、使复发率降低，而不良反应没有明显增加[7]。目前公认的以脊髓症状为主要表现的视神经脊髓炎的缓解期治疗以免疫抑制剂及小剂量甲泼尼龙为主[8]。是否可考虑脊髓型MS缓解期也可以加用小剂量激素治疗以减少复发，具体激素治疗是否可行还有待于进一步实验证明。

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[7]ZIVAD INOV R.Steroids and brain atrophy in multiple sclerosis[J].J Neurol Sci,2005,233(122):73-81.

[8]Wingerchuk DM,Weinshenker BG.Neuromyelit isoptica:Clinical predictors of a relapsing course and survival[J].Neurology,2003,60(5):848-853.