徐经世治疗心律失常证治规律探讨

丁碧云

心律失常是心血管内科疾病常见的临床综合征。常见的有心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。根据证候学特点,可隶属于中医心悸、怔忡范畴。病情轻者,称为惊悸;重者,称为心悸、怔忡。徐经世教授业医五十余载,察治此类病人疗效显著,现将徐师治疗心律失常证治规律总结如下。

1 病因病机的探讨

心律失常因主症与心悸病相同,下面从心悸病的证治规律来探讨中医对心律失常的认识。心悸病因繁杂,病理性质不外虚实或虚实夹杂,病位在心,心体阴用阳,既有客观体征,又有较强的主观精神症状,与心为十二官之主,主血脉,藏神明相勾连。结合现代社会、生活环境及发病规律,着重于以下几点进行阐述。

1.1 正气亏虚为病本

1.1.1 心律失常与心的关系 徐师认为心律失常是由于心脏传导系统功能异常引发的机械功能节律、频率改变所致,主要表现为心悸及怔忡,该组症状既有心脏的本身病变,也有一定的精神因素。中医认为心脏内环境的改变是其始动因素,外因通过内因方可致病,心脏内环境的稳定,须由心脏阴阳气血平衡相维系,脏无实证,心阴不足、心阳虚衰,心脏气血亏虚均可致心悸。《内经·本神篇》云:“所以任物者谓之心”,心主血脉,藏神,心气旺盛,运血有力,全身营养物质布散周身,从而满足人体机能的需要,心气不足则运血无力,机体功能受损,心体阴用阳,气属

阳,血属阴,心血足,血脉充盈,气得血养,神有所主。朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》亦云:“……人之所主者心,心之所养者血,心血虚,神气不守,此惊悸之所肇端也”。隋·巢元方《诸病源候论·卷一·虚劳惊悸候》:“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉,致令心气不足,因为邪气所乘,则使惊而悸动不定”。《伤寒论》64条谓:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。太阳病发汗过多,内伤心阳,心脏失去阳气的庇护则空虚无主,所以心中悸动不安。

1.1.2 心律失常与脏腑的关系 心律失常的发病中医认为主要与心脏的阴阳气血亏虚有关。但人体是一个有机的整体,心脏功能正常发挥,与五脏六腑相生相克,维持人体的动态平衡相关。心肺同居上焦,心与肺的关系为气与血的关系,肺主气,朝百脉,若肺气不足,则如《素问·平人气象论》:“乳之下,其动应衣,宗气泄也”。脾胃居中焦,主运化水谷,气血生化之源,脾胃有病,气血生化不足,无以补心气,充血脉,统摄无权,心血亏耗。肝肾同居下焦,肝主疏泄、藏血,维持中焦运化功能,调畅情志,有利于心主神功能的正常发挥,正如《凌晓五医案精华·怔忡》所言:“心体不足,心用有余,肝为心母,肝木与心火相为煽动,肝阳浮越不潜,彻夜不眠,心悸怔忡”。肾为先天之本,内藏真阴、真阳,心肾相交,水火既济,脏腑阴阳平衡。因此在病理状况下,阴阳失衡,心肾不交,就有心悸、心慌等症状,林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出:“如水亏火盛,烦躁热渴而为怔忡惊悸者,二阴煎或加减一阴煎”。《杂病源流犀烛·怔忡》中云:“悸者,心痹也。……其原由水衰火旺,故心胸躁动”。另心主血、肾藏精,精血同源,相互资生,心藏神,肾藏精生髓,脑为精髓所组成的元神之府,神明活动之源,所以肾精亏损,也可出现心悸、心慌、失眠不寐等症候。宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓:“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也。且心者君主之官,神明出焉;胆者正中之官,决断出焉。心气安逸,胆气不怯,决断思虑得其所矣。或因事有所大惊,或闻虚响,或见异相,登高陟险,惊忤心神,气与涎郁,遂使惊悸。……皆心虚胆怯之候也”。心虚胆怯可致惊悸。总之禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,脏腑气血阴阳亏虚,均可致心失所养、或扰乱心神发为心悸。

1.2 七情致病重在郁 七情是人体对外界刺激或内源性刺激的正常反应,如刺激过于强烈,或过于持久,超过人体所能调节的范围就会引起脏腑的气血紊乱,导致疾病。心主血脉,调控人的情志,肝主疏泄,疏畅人的气机,舒畅人的情志,脾主运化,气血生化之源,为情志之物质基础,所以七情致病最易损伤心、肝、脾,但肝肾同源,肾藏天癸,储藏着人类的情志基质,所以情志致病也易损伤肾。徐春甫、张景岳则分别认为郁为七情不舒,遂成郁结;既郁之久则为病;五气之郁则诸病皆有,此病而郁也。情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。导师则认为郁有积、滞、蕴结之义,郁有积、滞、蕴结之义,此处之郁不能单一从字面去理解,它既可表现为一组临床症状的概括,因情志之郁致病的病因,也可作为气机不畅、气机郁阻,甚则气机逆乱的总括。心为君主之官,主神明,虽七情各有所主,情志的过与不及,初则影响本脏,终则因脏腑的生克制化而影响心,发为心悸。如《素问·举痛论》说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。严用和在《济生方·惊悸》中谓:夫惊悸者,心虚胆怯之所致也……说明平素心虚胆怯,突遇惊恐,心神动摇,不能自主而心悸。长期忧思不解,一则心气结,郁而化火生痰,痰火扰心,心神不宁而心悸;二则劳伤心脾,阴血暗耗,心神失养而成心悸。《济生方·惊悸怔忡健忘门》云:夫怔仲者,……,多因汲汲富贵,戚戚贫贱,又思所爱,触事不意,真血虚耗,心帝失辅,惭成怔忡。大怒伤肝,肝木横逆,则脏腑失调,气机逆乱,或横逆,或升腾,逆乱冲心,或气机失调,变生郁火、痰浊、瘀血等,诸邪皆可扰乱心神而发为心悸,《素问·金匮真言论》谓:东方色青,入通于肝……其病发为惊骇。肝病可导致惊骇、心悸。七情致心悸是临证常见的病因或诱因,虽有喜怒悲恐惊思忧,但临床多见于上述四者,结合导师及自己多年的观察,又以前三者居多,共同的发病机制可引发气机逆乱,扰乱心神,或次生脏腑气血不足,心神失养而发心悸,甚则变生他证。

1.3 六淫痰瘀互为病因

1.3.1 六淫致病 心悸病本在虚,素体不足,易受外邪侵袭,内经云:“正气存内,邪不可干。”临证多见心体有病,尚处于暂时的阴阳平衡,功能代偿状态,如遇外邪或痰瘀等病邪的侵袭,超过心体的贮备极限,易诱发心悸或心悸状态持续。《素问·痹论》云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。《济生方·惊悸》亦云:“风寒暑湿闭塞诸经而怔忡……”。风寒湿三气杂至,合而为痹,痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸。巢元方在《诸病源候论·卷一·风惊悸候》中指出:“风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令心气虚,亦受于风邪,风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定”。《素问·至真要大论》云:“诸病浮肿,疼酸惊骇,皆属于火”,风、热外邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,扰乱心神亦可引起心悸。

1.3.2 痰瘀致悸 痰瘀虽为病理产物,也是临床常见的致病因素,社会飞速进步,生活水平的不断提高,工作、生活、家庭的多重压力,运动量的减少,过食肥甘厚味,多是形成痰瘀的重要因素。瘀阻心脉,血行不畅,心失所养则心悸怔忡,正如《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”,每遇屡治不效的心悸,稍佐活血化瘀之品,多有灵验。林佩琴《类证治裁·怔忡惊恐论治》:“如痰火盛,心下怔忡者,温胆汤加炒黄连、山栀、当归、贝母。如寒痰停蓄心下而怔忡者,姜术汤。如痰迷心窍惊悸者,温胆汤,甚者朱砂消痰饮”。痰郁久化火,上扰心神致心悸。

2 辨证要点探讨

2.1 据脉象辨虚实 中医辨证治疗心律失常主要从症状表现结合舌脉进行分析,之所以能从脉象变化考察心悸,是因为“寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也”。反映全身气血运行及脏腑功能活动的变化,而血脉正常运行,必须依赖血脉充盈,心气有序、有力地鼓动。心律失常的脉象变化主要表现为脉搏频率与节律的改变,常见的有迟、缓、数、结、代、促、雀啄脉等,与其他脉象相结合,自然反映脏腑气血功能状态的变化,因此,脉象在心悸病的诊断中尤为重要。与外感疾病不同的是数、促脉不一定均反应阳热亢盛证,随着现代医学发展,雀啄脉,甚则一些所谓的死脉治愈率或好转率也在逐年升高。表现在虚证上,一般为气虚,血虚多见,日久可兼见阳虚、阴虚,气血两虚或阴阳两虚;实者为气机不利,多为痰浊、水饮、瘀血、痰热阻滞气机。

2.2 察症候辨病邪、脏腑 心律失常病位在心,通过心悸及伴随症状可辨病邪、脏腑。心为十二官之主,与其他脏腑关系密切,临证辨病以心为本,应注意五脏的相关性,不可偏执一脏。心与肺主要是肺主气与心主血的关系。心肺气虚,或气机不畅均可导致心悸,且以气虚者多见,并常伴见肺阴虚。心与肝的关系除了母子关系外,还体现在血液运行及调节人的精神意识思维活动上,而血液充盈是维持其藏血、主疏泄之生理功能的物质基础。心与脾的关系,脾为心之子,心主血,脾既统血又为气血化生之源,两者主要体现在血的生成和运行方面,此外脾为生痰之源,痰饮亦可导致心悸,但其产生原因主要是脾虚。心与肾的生理关系主要体现在精血同源、水火相济两方面。心肾不交、心肾失调是心悸发病的重要病机,且肾虚不能制水,水饮凌心亦可导致心悸。

3 临证分型施治探讨

心悸病分型复杂,各医家结合自己的临床经验有所侧重。徐师认为内科杂病的心律失常初多以虚实为主,或虚实夹杂,表现为心络失养,心络不通,心络失荣,久病痰阻血瘀,气血不畅,形成虚实夹杂。病初多病及心、肝、脾三脏,久则五脏俱损,正如《灵枢·口问》中所言“心动五脏六腑皆摇”。临证以下四型多见,适时加减即可。

3.1 心脾两虚 心脾两虚多为气血亏虚,气虚不能生血、运血,心血不足,不能养心。证见心悸,面色不华,头晕,夜寐不安,倦怠乏力,纳差,甚则便溏,舌质淡,脉象细弱,或缓、结、代。林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》[18]中指出:心脾气血本虚,而致怔忡惊恐,……其基本病理改变为心脾两虚。《伤寒论》102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。此型多以补心脾,益气补血,宁心安神为主。徐师仿归脾之意组健脾养心安神汤,组方:黄芪20 g,当归12 g,党参12 g,白芍10 g,白术10 g,茯神10 g,酸枣仁20 g,绿梅花20 g,炙甘草6 g,桂枝2 g。此方重在补心脾,宁心神,依五行生克规律,佐绿梅花疏肝理气,稍佐桂枝温心阳、通心络,引药直达病所。临证加减,若阴虚甚可加用麦冬、阿胶、地黄;阳虚可加桂枝量,酌加制附片;失眠多梦,加用合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁等;纳呆腹胀,加陈皮、建曲、内金、枳壳健脾助运。尝治某某,女,57岁,2008年4月初诊,心悸4个月,动则加重,面色不华,头晕,偶有耳鸣,思睡但难以入睡,倦怠乏力,纳差,大便软,平素怕冷,舌质淡,苔白微厚,脉象弱结代。心电图示:窦性心律,频发室性早搏,ST-T改变;心脏超声示:心室前壁节段性运动减弱。心脏冠状动脉造影显示:左冠状动脉前降支75%局限性狭窄。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常,频发室性早搏。中医诊断:心悸,心脾两虚。治拟益气补血,宁心安神,佐以温阳。方药:上方改桂枝6 g,加制附子6 g,服7剂。二诊:诸症略减,畏寒症状缓解,去制附子,加党参15 g,10剂。三诊上述症状明显缓解,继服20剂,随访告愈,复查心电图示:窦性心律,无ST-T改变。

3.2 阴虚火旺 阴虚劳损,七情内伤、素体阴虚、久病之人,阴血暗耗,阴虚既可形成心失濡养,又可导致虚火上扰心神而心悸。证见心悸,易惊善恐,心烦不寐,易怒,烦热,口干,便结,腰酸膝软,舌红,脉促、数等。张景岳在《景岳全书·怔忡惊恐》谓:“此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁。虚微者动亦微,虚甚者动亦甚”。参林佩琴二阴煎或加减一阴煎的立方理论,拟养肝清心宁神汤加减,组方:酸枣仁20 g,知母10 g,川芎10 g,茯神10 g,生地10 g,当归12 g,牡丹皮8 g,淡竹叶8 g,白术10 g,琥珀3 g,甘松12 g,生甘草5 g。该方酸枣仁汤合六味地黄丸中的三补药物,补肝肾养肝体,疏肝理气,清心除烦,佐以琥珀重镇安神,甘松疏肝降逆,除烦安神。肾阴虚亏,虚火妄动加龟板、熟地,阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花等清热凉血,活血化瘀。尝治某某,男,46岁,公务员,2007年10月初诊,心悸阵作1年余,加重1周,烦躁,夜寐差,时觉五心烦热,记忆力下降,近感腰痠倦怠,口干,溲略黄,大便正常,纳食佳,平素伏案工作,体瘦,舌红体瘦,苔薄黄,脉细促。24 h动态心电图示:窦性心律,频发房性早搏(2 467/24 h),频发室性早搏(1 764/24 h),心脏超声示:左心室假腱索,余正常。西医诊断:心律失常,频发房性早搏,频发室性早搏。中医诊断:心悸,阴虚火旺。治拟养肝清心宁神汤加减,上方加黄芩10 g,服10剂。二诊:诸症减轻,病久肝肾阴亏,虚火上炎,采取缓则治其本之法,守上方去黄芩,加砂仁拌熟地10 g、龟板15 g、白术8 g。继服10剂。三诊时,症减大半,继续加减该方,共服汤药50剂,告痊愈。心电图复查,窦性心律,偶发房性早搏(157/24 h),未见室性早搏。

3.3 痰热上扰 饮食不节,嗜食膏粱厚味,均可生痰蕴热化火,或伤脾滋生痰浊,痰火扰心而致心悸。心悸时作时止,伴孙思邈的《备急千金要方》中所言“心中惊悸而四肢缓,头面热,心胸痰满,头目眩冒如欲动摇”。失眠多梦,口干苦,便秘溲赤,舌红,或黯红,苔黄腻,脉滑数或促。李蜒在《医学入门·卷四·内伤痰类·惊悸怔忡健忘》中指出:“怔忡因惊悸久而成,痰在下火在上故也”。林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》更提出了具体的治法方药:“如痰火盛,心下怔忡者,温胆汤加炒黄连、山栀、当归、贝母。……如痰迷心窍惊悸者,温胆汤,甚者朱砂消痰饮”。徐师宗清热化痰、宁心安神之法,拟琥珀黄连温胆汤加减,组方:琥珀3 g,黄连6 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯神20 g,竹茹12 g,蒲公英20 g,枳壳12 g,生甘草5 g。方中黄连温胆汤清热化痰,琥珀镇惊安神,兼活血祛瘀,剂量可随症加减。大便秘结,加用大黄;心悸重者,加珍珠母、磁石重镇安神;火郁伤阴,加麦冬、玉竹、生地;脾虚者加党参、白术、谷麦芽益气醒脾。曾治某某,男, 37岁,2008年5月初诊,时觉心慌、心悸1月余,甚则胸闷,面红体胖,口苦口干喜饮,大便结二三日一行,溲黄,夜寐可,平素饮酒较多,喜食肥甘之品,舌红,苔黄腻,脉滑而结。心电图示:窦性心律,频发室性早搏。心脏超声:心脏结构大致正常。西医诊断:心律失常,频发室性早搏。中医辨证为心悸,痰热上扰。治以清热化痰,重镇安神,佐以宽胸理气通便。方药:上方改琥珀6 g,加生大黄3 g(后下),柴胡10 g,服5剂,并嘱调整生活方式。二诊:上述诸症略减,大便正常,守上方去大黄、法半夏加麦冬12 g,甘松12 g,继服7剂。三诊:诸症明显减轻,继服10剂痊愈,随访3个月未复发。

3.4 心络瘀阻 心络瘀阻,心体失荣,神明欠安,证见心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩或结或代。王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》提出心慌心跳,用归脾、安神等方不效,用血府逐瘀汤百发百中。治以活血化瘀、理气通络安神,徐师拟方活血宁神汤加减,药物组成:桃仁12 g,红花8 g,川芎12 g,丹参15 g,生地12 g,薤白8 g,龙骨20 g,甘草3 g。全方以活血化瘀为主,兼以行气,活血而不耗血,祛瘀又能生新,薤白入心经,理气通阳,引药直达病所,龙骨重镇安神。兼七滞者,加柴胡、枳壳;气虚加党参、黄芪;血虚加当归、熟地、首乌;阴虚加麦冬、玉竹、五味子;阳虚加附子、肉桂;痰瘀互结加瓜蒌、半夏等。曾治某某,男,58岁,2009年9月初诊,心悸、心慌不安3月,活动后略减轻,伴胸闷,甚则胸部闷痛,形体肥胖,舌黯,苔白微腻,脉涩结代。西医诊断为冠心病,病态窦房结综合征,频发房性早搏、室性早搏,交界性逸搏,建议永久性起搏器植入术。病人拒绝,转诊中医,拟诊心悸,痰瘀互结。治拟活血宁神汤加减。方药:上方加瓜蒌12 g,姜半夏10 g,煎药至沸腾时,加白酒15 mL,服10剂,二诊:胸闷胸痛明显减轻,心悸发作次数减少,舌脉同前,效不更方,再服10剂复诊,胸闷痛缓解,心悸心慌偶作,舌稍黯苔白,脉缓、偶结代,治拟活血宁神汤续服20剂。再诊,病情稳定,常年口服复方丹参滴丸或麝香保心丸巩固疗效。

4 结 语

徐经世老师认为心律失常的基本病机概括为虚、火、痰、瘀,虚以气血阴阳亏虚者多见。病位主要在心,涉及其他脏腑。治疗以补虚为主,兼以祛邪,辅以饮食生活起居调摄,方可疗效明显,因疗程长,遣方用药注意固护胃气;中医治疗心律失常从整体观理法方药,疗效确切,较西药单靶点治疗心律失常有一定的优势,且副反应小,但对快速性心律失常者效果不确切,对恶性心律失常者缺乏临证机遇。鉴于此,中医药治疗心律失常的经验和机制还有待于进一步总结、探索。