心血管病中医证候演变规律的研究现状1)

李四维,刘 洋,徐 浩

心血管疾病为严重威胁人类健康的第一杀手,如何减少心血管病的发生率和病死率始终是现代医学研究领域的重点和热点之一。证候是疾病过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反应,在心血管病的发生、发展、转归过程中,证候始终处于动态变化,心血管病的不同时点、不同阶段,可表现为不同的证候,体现出一定的证候演变、转化和兼夹。对心血管病的中医证候演变规律进行研究,有助于掌握心血管病的病机演变及发展转归,更深入地认识疾病,提高临床辨证水平,对指导临床治疗和预防有着重要的意义。本文综述了近年来冠心病、充血性心力衰竭、病毒性心肌炎等心血管病中医证候演变规律研究的现状,以期为提高临床辨治效果提供借鉴和参考。

1 冠心病

近年来我国的冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率呈上升趋势,在住院心脏病患者中本病所占比例也逐年增加,对冠心病中医证候演变规律的研究也日趋增多。于涛等[1]对482例门诊冠心病患者进行临床跟踪,调查证候的分布、组合形式及证候的动态变化,结果发现:冠心病证候分布广泛,临床以心气虚、心阳虚、痰浊、血瘀为多见,证候常相兼出现,虚、痰、瘀、郁、滞在冠心病的发病过程中经常发生,并且互化。证候也是动态变化的,治疗后4周、8周,两证组合迅速增多,由13.28%增加到20.90%;3证、4证保持恒定;5证组合明显减少,由 14.73%降到4.96%,说明临床病情复杂,证候错杂多见。随着治疗,病情得以缓解,证候组合逐渐简单化,本质矛盾逐渐显露。其中心阳虚、痰浊、血瘀等证候一经出现,往往贯穿疾病的始终,是冠心病证候演变发展的主线,是病理本质,而寒凝、气滞、郁热等为继发性证候,其余为其加重或诱发的变化,构成了冠心病辨证施治的具体内容。薛增明等[2]对42例冠心病患者冠状动脉支架植入术前后的中医证型演变规律进行观察后发现,术前中医辨证以气虚血瘀证型最多,术后证型以气虚和气阴两虚证型为多,尽管病例数较少,但也提示经介入治疗后,大部分冠心病患者中医证型由本虚标实转变为本虚为主。林冬群等[3]对168例成功进行冠状动脉搭桥手术的冠心病患者进行围术期中医证候观察,发现①术后第 1天和第 3天血虚、阳虚、气虚的发生率较术前1天升高,术后第3天痰浊发生率较术后第1天升高;术后第7天阴虚、痰浊和气阴两虚的发生率较术后第1天升高,而血虚、阳虚和气虚血瘀则下降;术后第7天气虚、阴虚和气阴两虚的发生率较术后第1天升高,而血虚、阳虚和气虚血瘀则下降。②术后第1天中医证候与其他指标的关系为:阳虚组年龄较其他组大;血虚、阳虚组体外循环时间、术后24 h引流量较其他组显著增加;阳虚、痰浊组心脏指数、氧合指数较其他组显著减少。证明冠状动脉搭桥围术期中医证候分布有差异性,各客观指标与证型间有相关性且其演变有一定规律性。需要指出的是,在证候演变规律研究中,一份理想的问卷调查表或临床观察表对于信息的采集至关重要。林巾孝[4]以中医理论为指导,运用心理测量方法,引入现代医学、数学、统计学等多门学科知识,并结合冠心病临床特点,编制了冠心病中医证候特征及其演变规律专家调查问卷,同时运用德尔菲法对条目形式及答案选项进行筛选,最终确定了冠心病中医证候特征及其演变规律专家问卷的基本框架和内容,其规范的操作过程值得借鉴。

2 充血性心力衰竭

充血性心力衰竭(CHF)是临床极为严重而常见的综合征。由于其发病率高,生存低,是21世纪心血管领域的难治性疾病之一。黄平东等[5]结合心功能分级对102例CHF患者的中医证型特征及演变规律进行观察,结果表明,CHF的常见证型依次为气虚血瘀、气虚血瘀水停、阳气虚血瘀水停和阳气虚血瘀,前两型多见于心力衰竭轻症,后两型多见于心力衰竭重症,由此认为,CHF的基本证候为心气虚、心阳虚、血瘀、水停,CHF的基本证型为此4类证候的轻重不同的组合,其演变过程为:心气虚(隐性血瘀、水停)“心气虚、血瘀(隐性水停)”心气虚、血瘀、水停“心阳虚(心气虚加重)、血瘀、水停。段艳峰等[6]对 151例CHF住院患者进行病例调查结合回访,构建CHF中医证型信息数据库,采用统计分析等方法,探讨CHF中医证型的分布特征与演变规律。结果表明,CHF中医证型以气虚痰瘀证、气虚证及心阳虚衰证三者所占的比例最大。随着CHF病程的逐渐延长,中医证型也按一定的规律发生演变。早期阶段(病程1年)主要以气虚证为主;中期(病程 2年～3年)以气虚痰瘀、气阴两虚两证为主;CHF晚期(病程4年～5年)则以心阳虚衰证为主,认为CHF的病因病机始终以本虚标实、虚实夹杂贯穿于疾病全过程,并随着病程的延长按一定的规律发生演变,最终发展为以心阳虚衰为主要病机的阶段。李玉梅等[7]在回顾分析中西医在CHF基础和临床上的研究后提出,CHF的中医病理发展过程可以概括为:心气虚→血瘀→水(心)阳虚(心气虚加重),其中气虚、血瘀、阳虚始终贯穿始终;结合CHF的发展过程和病理特征,认为绝大多数CHF是由左心衰发展到右心衰乃至全心衰,因此总结心力衰竭的发展过程,其证型演变规律似为:心气虚“气阴两虚”心阳虚血瘀“心肺阳虚或心肾阳虚”痰饮阻肺型或阳虚水泛“阴竭阳脱”。其中,气血阴阳虚损贯穿其中;血瘀、痰饮、水湿是心功能由代偿期进入失代偿期的重要标志。以上各研究对CHF中医证型的演变各有见解,但均提出本病早期是以气虚为主的各种虚证,中期多渐因气虚运化失司、气血水饮不行而出现血瘀、痰饮等实证,最终因病程日久,阴阳俱损而产生各种虚衰表现。

3 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎(VMC)是危害人类生命健康的常见疾病之一,中医药治疗该病有独特的优势和良好的疗效。刘寨华等[8]运用频数统计方法、聚类分析方法、证候的构成比统计方法、转移概率矩阵分析方法等数理统计学方法及数据挖掘技术,对201例VMC临床病例进行动态分析观察,探讨该病各阶段的证候特点,揭示其证候演变规律。结果发现,VMC急性期主要出现热毒扰心证、气阴两伤证和湿热蕴结心脾证3个证候;迁延期主要出现大气下陷证、气阴两虚证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心血瘀阻证和痰阻心络证6个证候;慢性期主要出现大气下陷证、心血瘀阻证、心脾两虚证、气阴两虚证和痰阻心络证5个证候。其演变规律为:①急性期→迁延期,急性期热毒侵心证发展到迁延期最易转化为大气下陷证;急性期湿热蕴结心脾证发展到迁延期最易转化为痰阻心络证和心脾两虚证;急性期热毒侵心证、气阴两伤证发展到迁延期少部分可转化为心血瘀阻证。②迁延期慢性期,迁延期阴虚火旺证、气阴两虚证发展到慢性期都大多转化为心血瘀阻证和大气下陷证;迁延期心血瘀阻证和大气下陷证发展到慢性期相当一部分仍保持原来的证型。该结果无疑对进一步提高VM C的中医辨治水平具有一定参考价值。

4 结 语

目前虽然已有不少心血管病中医证候演变规律研究,但是仍有一些病种(如高血压、高脂血症、房颤等)尚未涉及,且已涉及的病种证候演变规律研究多以回顾性分析和横断面调查为主,混杂因素较多,论证力度有限;分析方法仍较单一,以百分比和概率为主;证候诊断标准欠统一,无法进行研究之间的比较分析;部分研究样本数有限,难以客观反映疾病各时点的症候演变。在现有研究基础上,以多中心、大样本、前瞻性纵向研究为主,通过长期随访和多时点动态观察,充分利用多元统计分析及现代数据挖掘等多学科方法,无疑是未来心血管病中医证候演变规律研究的方向。而采用两种或几种统计或数据挖掘方法联合运用,并密切结合中医理论和临床实际对结论加以分析,将有助于进一步提高分析结果的可靠性和实用性。

[1]于涛,曹洪欣.胸痹(冠心病)证候演变规律的临床研究[J].中医药信息,2004,21(3):44-45.

[2]薛增明,李长生,宁美芳,等.42例冠心病患者冠状动脉支架植入术前后中医证型的演变[J].山东中医杂志,2005,24(12):719-720.

[3]林冬群,曾敏然,林宇,等.冠心病患者冠状动脉搭桥手术围手术期中医证候分布和演变规律初探[J].广州中医药大学学报,2009,26(2):188-190.

[4]林巾孝.冠心病(稳定性心绞痛)中医证候要素、证候特征、证候病机演变规律临床专家问卷的研制[J].中华中医药学刊,2008,26(5):956-957.

[5]黄平东,罗懿明,黄衍寿,等.充血性心力衰竭中医证型特征及其演变规律的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,1(12):685-686.

[6]段艳峰,吴晓新.151例慢性充血性心力衰竭患者中医证型演变规律探讨[J].中国中医急症,2010,19(6):963-964.

[7]李玉梅,姜水印,卫洪昌,等.病证结合的充血性心力衰竭的基本证型演变规律的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(7):611-612.

[8]刘寨华,曹洪欣,张华敏.病毒性心肌炎证候演变规律探析[J].中国中医基础医学杂志2007,13(11):837-839.