几种特殊类型前置胎盘超声诊断

田莉

(深圳市布吉人民医院 广东深圳 518112)

前置胎盘是危及母子安全的一种严重的妊娠并发症,胎盘诊断可帮助临床医生为孕妇正确选择分娩方式,降低剖宫产率和胎儿死亡率[1]。本文对孕早中期阴道流血或常规产科检查的患者经超声诊断为前置胎盘者、监视胎盘的变化,观察其类型特点。且简便快捷,无任何损伤,是目前诊断前置胎盘的最好检查手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组特殊类型前置胎盘共15例,均为我院2001年1月至2009年12月住院患者。年龄22～36岁,平均年龄(28±4.6)岁。使用PHILIPS HD11XE型及VOLUSON730型及线阵型探头,频率为3.5MHz。

1.2 方法

疑有前置胎盘的孕妇适度充盈膀胱,平卧位,腹部涂抹耦和剂,探头在腹部进行纵横斜及多角度连续扫查。调节仪器灵敏度等,仔细观察胎盘下缘及附着部位与宫颈内口的关系并记录其声像图特点。若胎盘下缘显示不清,可轻推胎儿先露部使其上移,仔细观察;同时注意胎盘与宫壁之间有无异常回声[2]。全部患者符合前置胎盘特点:胎盘附着于子宫体下截扩张段,接近或覆盖声像图提示的宫颈内口。经阴道及外阴检查者,膀胱截石位,阴道探头套以避孕套,置于外阴部,不伸入阴道检测。如检查仍不满意,外阴消毒后,轻柔地伸入阴道,深度以看清宫颈内口为准,所有患者每月复查1次。

2 结果

本组经超声诊断患者15例,凶险型前置胎盘并出血6例,副胎盘前置2例,环状胎盘前置1例,膜状胎盘前置1例,帆状胎盘前置血管破裂5例。

3 讨论

以往B超诊断前置胎盘,妊娠过程中,由于子宫下段不断扩大、拉长,导致宫颈内口胎盘下缘的关系也随之变化,一般到晚孕时才对前置胎盘做出诊断。但从具体病例和实践分析来看。前置胎盘的不同类型,可根据情况分别处理,特别是部分性和完全性前置胎盘。由于宫颈内口被胎盘的中心区遮盖了,胎盘大部分不能随宫壁的扩大、拉长而上移,孕周的增加反而易导致胎盘剥离出血(出血早,量亦多),少部分随孕周的增加有可能转为其它类型的前置胎盘。

本组研究了几种特殊的胎盘类型,最常见的为凶险型前置胎盘占所观察患者的40%。凶险型前置胎盘是发生在疤痕子宫基础上的一种前置盘类型,随着近年来剖宫产率的上升,凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。胎盘植入率的增高和产后出血是其凶险性的主要表现。本组B超诊断凶险型前置胎盘6例,术中根据胎盘附着部位,凶险型组中央性前置胎盘3例(50%),部分性前置胎盘2例(33.3%),边缘性前置胎盘1例(16.7%);产前彩超检查可以帮助早期诊断,正常胎盘附着时胎盘子宫壁侧显示血流量的绒毛层,超声检查示低清晰度。胎盘植入者显示胎盘与子宫壁之间边界不清,存在丰富血流信号[5]。前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断B超能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系,其准确率几乎达100%。有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者,应高度警惕并发胎盘植入的可能。完全性前置胎盘是宫内口完全被胎盘覆盖,如完全性前置胎盘,进入产程后宫口扩张开大后,由于胎盘覆盖宫内口,故胎儿绝对不能从阴道分娩;而边缘型前置胎盘,未进入分娩期,胎盘覆盖宫内口,符合中央性前置胎盘定义,但是随着产程进展,宫颈口开大,胎盘下缘覆盖宫内口的程度可逐渐减轻,由完全覆盖,变成部分覆盖,进而变为边缘型。随着胎头进一步下降,胎盘边缘受压,出血情况可停止或改善,此时胎儿由阴道分娩成为可能。帆状胎盘前置占33.3%位居第二位。帆状胎盘前置血管破裂患者超声可观察到胎盘血管走行及脐带附着情况,帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上,类似船上面的帆面,脐血管船帆的缆绳分布于胎膜上,厚度、大小均正常,附着在胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口位于胎先露之前时。当胎先露下降压迫前置的血管时,胎儿循环受阻,当前置血管破裂则胎儿失血,当出血量200～300mL时,即可导致胎儿死亡。超声可直接观察到脐动、静脉在胎膜上延伸走行,跨越宫颈内口,宫缩后血管破裂引起胎儿急性缺氧、失血,致使其在较短时间内窒息死亡。帆状胎盘并前置血管时阴道检查可触及有搏动的血管,产前B超检查时,应注意脐带和胎盘附着的关系。其他几类前置胎盘类型比较少见,膜状胎盘1例(6.7%)。患者为单活胎,胎儿各径线值明显低于孕周正常值;胎盘发育异常,形态异常,厚薄不均匀。羊水少。胎盘面积大且厚薄不均匀,最薄处如纸。胎盘中央部位于宫内口属于中央型前置胎盘。胎盘占宫腔2/3以上,宫内见一巨大的胎盘轮廓回声。测量胎盘厚度正常,胎盘绒毛回声薄而少。胎盘内见一片旋涡样,喷泉状流动光点,极似一层薄膜包裹大量流动血液形成的血袋。胎儿各径线均小于同孕周正常值。膜状胎盘临床少见,约占产妇的1/3000。膜状胎盘患者经常并发产前阴道出血,胎盘前置和早产彩色多普勒可见胎盘内显示丰富的片状彩色血流信号,由一层薄膜包裹着,频谱多普勒记录到低阻型,湍流型动脉频谱及静脉频谱。脐动脉频谱呈单峰,无舒张其血流,与早孕时的动脉频谱类似。环状胎盘患者1例占(6.7%),环状胎盘因胎盘部分附着于纵隔(纵隔与子宫内膜不同,无法形成正常的胎盘组织)形成,且纵隔的存在及胎盘的不规则,使胎儿的供血不足及产后宫缩欠佳而致胎儿宫内窘迫及产后出血的发生。B超示胎儿发育正常、纵隔子宫,胎盘、胎膜呈环状(中间呈膜状结构)。环绕全宫腔,主要位于左侧壁、左前壁和后壁,右侧壁有少部分胎盘,下缘靠子宫内口。环状胎盘可分为完全性和不完全2种类型,完全性环状胎盘为一完整的环或一空心圆柱体,不完全性可呈马蹄形,部分胎盘组织萎缩,狭小部分为纤维组织,但血管环完整[4]。边缘性副胎盘前置患者2例(13.3),边缘性副胎盘前置因为子宫下段组织较薄,胎盘绒毛植入其内,极易破裂,引起失血性休克,危及生命。B超查胎盘位于靠近宫颈。胎盘下缘达宫颈内口。子宫前壁平脐处可见实性低回声。早期诊断非常困难,因常常误认为胎盘粘连予以手取,造成穿孔。胎盘植入在胎儿娩出前是不易被发现的,只有在胎盘娩出困难,用手接触才被发现。胎盘剥离娩出困难,不能都认为是植入,应与粘连性胎盘区别。

B超检查胎盘时应注意胎盘下缘和宫内口位置关系,前置胎盘容易出现假象,膀胱过度充盈,胎盘为低侧方位,子宫肌层收缩局部增厚。B超探头与胎盘基底层进行垂直探查胎盘的厚度测值偏大,大部分与扫查部位和探头倾斜角度有关。防止漏诊,必要时可改变体位探查,还可以适当调节增益,加大深度,以显示后壁胎盘的下缘及脐带附着的部位[6]。

目前,对前置胎盘的早期诊断,B超检查以准确率高、速度快等优点已代替了其它检查方法。总之,降低前置胎盘的发生率关键在于预防,加强宣传计划生育,避免可根据情况即诊断或随访观察。临床疑为前置胎盘的病人,应尽早行超声检查,以便尽快明确诊断。有条件的医院应做腹部会阴联合扫查,减少误诊率。提倡孕早中期阴道出血患者常规产科超声检查,早期发现胎盘前置状态,提醒临床医生,提高围产期的安全。

[1] 周友昌,郭万学.超声学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社,1999:2.

[2] 熊俊,武沙丽,潭永龄.经会阴B超在前置胎盘诊断中的应用[J].中国民康医学杂志,2006,15(1):25～26.

[3] 耿红光,韩燕燕,曲延峻.B型超声诊断膜状胎盘并早剥一例[J].中国医学影像学杂志,2006,14(1):10～11.

[4] 仲伟国,古航,沙金燕.环状胎盘一例报告[J].中国实用妇与产科杂志,2001,17(3):188.

[5] 周胤健,凶险型前置胎盘22例临床分析[J].浙江医学,2008,30(12):1379～1380.

[6] 赵志.超声经腹和经会阴联合诊断对孕晚期前置胎盘对比分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(25):6076.