小儿病毒性脑炎异常MRI与EEG动态变化及其临床意义

吕祖芳，张立明，韩春芳，周清霞，于海英

山东省潍坊医学院附属潍坊市人民医院小儿内科，山东潍坊 261041

病毒性脑炎（viral encephalitis，VE）是儿科常见中枢神经系统感染性疾病，重者可遗留后遗症甚至危及生命，严重影响小儿身心健康。早期诊断、正确治疗、估计预后具有重要的临床意义。VE缺乏特异性病毒学诊断指标，主要依据临床表现及辅助检查。近年文献报道影像学检查特别是颅脑磁共振成像（MRI）、脑电图（EEG）对小儿 VE的诊断有重要价值，但对MRI异常患儿的MRI与EEG及其动态变化、临床随访研究的文献报道少见。笔者收集72例MRI异常VE患儿临床资料，对其MRI与EEG特点进行分析，并对其中46例患儿进行动态观察、随访，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例中，男47例，女25例；年龄 6个月～12岁，其中6个月～3岁 21例，4～6岁 33例，7～12岁 18例；病程 3 h～2周；病前有呼吸道感染24例，肠道感染10例；主要临床表现发热56例，呕吐48例，头痛31例，抽搐42例，精神症状15例，昏迷19例，视物障碍5例，面瘫6例，肢体瘫痪12例，神经系统异常定位体征31例，病理征阳性50例，脑膜刺激征阳性23例；实验室检查，白细胞减少24例，正常25例，偏高27例，伴贫血20例。电解质紊乱15例，肝功异常12例，心肌酶谱异常35例，肾功异常6例；脑脊液异常48例，表现脑脊液压力增高30例，蛋白定量增高20例（0.5～0.9 g/L），细胞数异常 36 例（0.015×109～0.096×109/L），以单核细胞为主，细菌培养均阴性。

1.2 治疗及转归

主要给予更昔洛韦或阿昔洛韦、地塞米松或甲泼尼龙、甘露醇、丙种球蛋白、神经节苷脂、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱及降温、镇静、吸氧、维持体液及电解质平衡、高压氧、康复治疗。住院天数2～30 d，临床治愈33例，好转29例，自动出院4例，放弃治疗5例，死亡1例。出院后随访46例，有神经系统后遗症19例。

1.3 方法

颅脑MRI采用德国西门子Magnetom Avanto 1.5T高场强磁共振扫描仪，采用自旋回波（SE）序列T1WI、T2WI做头部轴、矢状位扫描，12例行脑血管显影(MRA)检查。脑电图采用GADWELL EASYⅡ牌EEG机，按国际标准10-20系统法安装头皮电极，采用单双极导联描记。治疗后进行MRI、EEG复查，临床随访。

2 结果

2.1 颅脑MRI结果

72例中累及额叶32例，颞叶23例，顶叶10例，枕叶11例，岛叶5例，基底节10例，脑干9例，丘脑8例，脑室6例，小脑4例，半卵圆中心5例，脑膜6例，丘脑出血1例，脑室周围及后角白质病变11例，脱髓鞘改变8例。12例行脑血管显影(MRA)检查，脑血管病变8例。52例表现多部位损伤。MRI表现单发或多发，对称或不对称，弥漫、局限点状或斑点状信号，主要为长T1、长T2信号，FLAIR（液体衰减翻转恢复序列）高信号。

2.2 EEG结果

异常68例，轻度异常12例，中度异常22例，重度异常34例。异常主要表现高波幅θ、δ波活动，部分表现波幅降低、棘波、尖波、背景节律异常。其中弥漫性异常44例，局灶性异常15例，痫性波12例，阵发性异常8例，弥漫性异常基础上出现局灶性异常10例，波幅降低11例，波幅、波形不对称13例。

2.3 随访结果

治疗观察2周～1年。54例2周后进行1～5次EEG复查，恢复正常34例，其中2周恢复正常6例，1个月12例，3个月9例，半年4例，1年3例。其他患儿3个月～1年EEG好转，主要表现癫痫波、不对称、阵发性异常等。46例2周～1年进行1～4次颅脑MRI复查，表现病灶范围变小，数目减少，病灶消失，后遗症改变。其中恢复正常21例，2周恢复正常2例，1个月4例，2个月5例，3个月6例，半年 3例，1年1例。有后遗症改变15例，其中表现为脑软化4例，脑萎缩9例，脑室扩大2例。脑血管异常复查2例未恢复正常，其他病例好转后未再进行复查。临床有神经系统后遗症19例，其中继发性癫痫9例，智力异常5例，运动障碍6例，吞咽障碍2例，语言异常8例，视物、听力障碍各2例，多功能异常16例。本组患儿与同期住院颅脑MRI正常患儿相比，EEG异常阳性率高，病情重，病情恢复时间长，3个月后MRI仍异常，易发生后遗症。

3 讨论

3.1 发病机制及病理特点

VE常见病毒为肠道病毒、疱疹病毒等。病毒直接侵入中枢神经系统及机体对病毒感染产生自身免疫反应，可出现脑组织局限性或弥漫性水肿、神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎性细胞浸润等病理改变[1]，重症可致脑软化、脑室扩大、脑沟增深增宽、脑萎缩等。

3.2 MRI特点及临床意义

MRI可明确病变位置、大小、数目和性质。VE时炎症使脑组织水分增加，MRI可敏感地显示信号异常：脑水肿时在T2像上呈高信号；FLAIR（液体衰减翻转恢复序列）能清楚地显示T2WI、T1WI不能显示的更小病变；近年研究DWI（扩散加权成像）可以超早期发现脑水肿，特别是细胞内水肿，较T2WI信号敏感性更高，能发现早期T2WI未能显示的病灶[2]。VE急性期脑内T2WI高信号，T1可为低信号或等信号，随病程变化呈长T1、长T2信号，DWI、FLAIR能更早更好地显示更小病变。本组病例累及大脑各部位，主要累及大脑各叶、基底节、丘脑、脑干等，病变范围广、累及脑干等部位显示脑组织损害重，病情重，预后差。异常改变特点符合蒋海清等[3]描述小儿VE颅脑MRI表现，但与白洁等[4]报道小儿VE主要累及丘脑、脑干不同。本组8例累及大脑血管，分别表现大脑前、中、后动脉狭窄、变细、走行僵直等，文献报道较少，有待复查、随访。颅脑MRI对诊断、病情判断具有重要价值。

MRI异常病灶可持续数周至数月，本组资料随病情恢复，病变范围变小，数目减少，病灶消失。3～6个月后仍异常可继发脑萎缩、脑软化、脑室扩大等，影响预后，易遗留后遗症，说明病毒损害中枢神经系统的长期性、严重性，有必要做长期随访。MRI改变与出现的后遗症在神经解剖学上相对应，有助于预测后遗症发生及早期进行康复干预治疗。

3.3 EEG特点及意义

EEG反映脑细胞功能，是预测脑损伤的指标。VE时脑水肿、脑实质损害是EEG异常的病理基础，EEG均有异常改变[5]。病情不同则EEG表现不同，当EEG表现为高波幅、大慢波，慢波持续存在，对刺激无反应，波幅明显降低时均提示病情重，伴抽搐、昏迷的患儿EEG异常程度高。病期不同则EEG不同，急性期EEG呈弥漫性异常，部分呈局灶异常、癫痫样波、不对称波形、阵发性异常，随病情好转，EEG背景节律恢复，异常波形消失。EEG可协助判断脑损伤的部位和严重程度，对提示病情及预后有很重要的意义。EEG恢复很快常提示预后良好，而EEG持续不恢复提示预后不良。本组资料显示多数病例2～3周开始好转，2周～3个月恢复，部分继发癫痫波、背景节律异常。EEG异常比临床症状恢复得慢，比影像学恢复快。EEG在诊断、观察病情变化、临床随访中具有重要价值，利于观察脑功能恢复情况，对伴有反复抽搐患儿、痫性波患儿进行早期抗癫痫干预治疗，对EEG持续异常患儿结合临床进行足够疗程及正确康复治疗。

小儿处于生长发育时期，脑细胞受损可致死、致残，但小儿大脑有很大的可塑性，神经元细胞损伤后，大脑功能通过代偿恢复。VE时患儿经过早期、正确治疗，临床症状消失、EEG恢复正常、影像学病灶消失，无后遗症是治疗目标。但对于重症VE，神经细胞发生变性、坏死，致脑软化、脑萎缩等，只要早期发现、早期合理治疗、制定康复计划，可最大程度减少后遗症发生。

总之，MRI可判断大脑解剖形态上的变化，EEG可了解大脑功能状态，二者从不同角度判断脑损害情况，观察脑功能变化、恢复过程，二者结合分析，动态观察，对VE具有重要诊断价值，是主要诊断方法，亦有助于正确判断病情及预后；且EEG和颅脑MRI无副作用、易操作，家长易接受。

[1]高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙.磁共振成像诊断学[M].北京:人民军医出版社,1993:79.

[2]周青,徐如祥,张世忠.脑水肿与颅内压的监测和临床观察[J].中华神经医学杂志,2009,8(9):970.

[3]蒋海清,仲俊远.小儿病毒性脑炎的MRI诊断[J].中国临床医生杂志,2007,35(11):73-74.

[4]白洁,程敬亮,张会霞,等.儿童与成人病毒性脑炎表现的对比分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(6):23-24.

[5]吴希如,林庆.小儿神经系统疾病基础与临床磁共振成像诊断学[M].北京:人民军医出版社,2000:391.