海水淹溺的院前急救

266071 济南军区青岛第一疗养院 吴晓青

随着近年来海滨旅游、海洋开发、海上运输等活动的增加，海水淹溺的发生率明显增高。研究表明[1]，与淡水淹溺相比，海水淹溺所致急性肺损伤具有致伤重、病情进展快的特点，而决定溺水患者预后最重要的因素是通气中断后所致缺氧的时间和严重性。因此，能否及时正确地开展院前急救成为决定海水淹溺患者预后的关键。

1 病理生理改变

1.1 低氧血症及酸中毒 溺水后由于挣扎、闭气使耗氧量增加，咽部痉挛，肺内吸入水分或异物，气体分布和交换障碍等原因，引起低氧血症。而由于海水的高渗作用，肺水肿及通气障碍更为明显，使海水淹溺造成的低氧血症更为严重。通气障碍导致二氧化碳潴留，加之海水淹溺者发生血液浓缩，继而出现酸中毒。

1.2 海水的直接肺损伤 海水对肺的损伤包括海水对肺的直接损伤以及由此导致的低氧血症、代谢性酸中毒及机体炎症反应所引起的进一步肺损害。研究发现，海水的直接肺损伤作用较淡水更为严重。其受损机制[2]：①海水可直接引起肺泡水肿，损伤肺泡上皮细胞；海水中的细菌、藻类及其他微生物也是造成肺泡上皮损伤的重要因素。②高渗性海水可将血管内液体吸引至肺间质和肺泡腔，继发性引起肺泡内压增高，可能会造成肺泡上皮压迫性损伤。③血管内液体外渗，血液浓缩，血流缓慢或淤滞，微循环障碍，血小板聚集、黏附和附壁，可直接造成毛细血管内皮受损。④严重的低氧血症和代谢性酸中毒的持续存在和发展，可能是加重肺泡上皮和肺毛细血管内皮进一步损伤的重要因素。⑤海水对肺表面活性物质有严重损害作用，导致其稀释或断裂，肺泡塌陷，肺内血液分流，最终可引起急性呼吸窘迫综合征。

1.3 低温 淹溺后常出现体温过低的现象。淹溺性低温的程度和速度与水温高低、淹溺时间、体表面积(小儿相对较大)、挣扎活动(骨骼肌血管扩张而散热快)等因素有关。当体温降至32℃以下，即可出现意识丧失；25℃时呼吸心跳停止。但由于减少了氧耗，低温对大脑有一定的保护作用。

1.4 心血管损害 继发于缺氧、酸中毒、低温以及由于海水高渗所致血液浓缩引起的电解质紊乱，可发生心律失常、血压波动，甚至心跳停止。

2 临床表现

患者常意识不清，或昏迷及抽搐，皮肤黏膜苍白和紫绀，四肢厥冷，呼吸和心跳微弱或停止。双眼充血，口、鼻内充满血性泡沫、泥沙、海藻，上腹部膨隆。复苏过程中可出现各种心律失常、肺水肿表现，甚至心律衰竭、ARDS、脑水肿、溶血性贫血以及急性肾功能衰竭或DIC等各种临床表现。病程中常并发肺部感染。若发生在冬季，可发生低温综合征。

3 院前急救措施

3.1 水中救援 迅速发现并营救溺水者。救援者尽可能采用一些运输工具如救生艇、冲浪板或其他漂浮装置尽快接近溺水者，水中抢救应从背后托抱，切勿抱其腹侧，出水时宜缓慢，并尽量采取平卧位。最新证据表明，不必常规进行颈部固定，除非溺水环境提示可能是外伤，如潜水、滑水、外伤体征或酒精中毒等，否则脊椎损伤可能性不大。器械固定颈部不仅会阻碍气道的充分开放，还可影响人工呼吸的实施。

3.2 清理呼吸道(开放呼吸道) 从水中救出后，应立即撬开口腔，迅速清理呼吸道内的泥沙、海藻、呕吐物等，取低头仰卧位以利水分引流，拉出舌头，取出活动义齿。排除气道内的海水，推荐采用吸引器，腹部冲击法或Heimlich法因具有潜在危险性，故不推荐使用。排水时间不宜过长，《2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》[3]指出，进入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多，而且少量水体也会很快被吸收，故对于已脱离水体环境的淹溺者，水体不是阻碍呼吸道的重要因素。

3.3 人工呼吸 为淹溺患者最初和最重要的治疗。尽早开始尤为重要(可提高复苏成功率)，有条件者在水中即可开始。目前多采用口对口或口对鼻的正压通气，实施时应注意充分开放气道，并捏住患者鼻孔，为保证在CPR过程中获得最佳血液循环，2005年CPR指南建议[4]，胸外按压与人工呼吸的比例为30∶2，潮气量应在500～600 mL，通气时间为1 s。需强调的是，应避免通气过度，否则会增加胸内压和颅内压，并降低冠脉血流灌注和平均动脉压，使生存率下降。此外，还可导致胃胀气。

3.4 胸外按压 专业急救人员必须在10 s内判断是否心搏骤停(颈动脉搏动、心音)，非专业人员可直接进入心肺复苏操作。二次人工呼吸后，立即开始胸外心脏按压。按压位置在胸骨下1/2，两乳头连线中点(成人)，按压频率100次/min，要求快速、有力、连续，每次按压使胸骨下陷4～5 cm，然后完全回弹。减压期的重要性日益受到关注，胸壁回弹可在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，增加下一次按压周期的前负荷。减压不充分可明显降低平均动脉压，升高右房压，降低冠脉灌注，导致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌注压下降。

3.5 转送途中注意事项 ①密切观察病情变化，随时采取应急措施，并做好记录。②注意保暖。③保持气道通畅，持续吸氧。④一旦患者出现呕吐前兆，应立即将其头部偏向一侧，防止误吸。⑤心跳呼吸未恢复者，应持续心肺复苏，并在头部设置冰袋。⑥有条件者，应建立静脉通道，以利后续治疗。

[1]段蕴铀，张新红.海水淹溺型急性肺损伤的研究现状[J].解放军医学杂志，2009，34(7)：812-814.

[2]周长喜，钱桂生，王关嵩.海水淹溺机制研究进展[J].人民军医，2008，51(10)：630-631.

[3]American Heart Associational 2005 American Heart Association Guide linesforCardiopulmonary Resusscitation and E-mergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations[J].Circulation，2005，112(Suppl)：Ⅳ 1332-1351.

[4]International Liaison Committee on Resuscitation 2005.International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations[J].Circulation，2005，112(Suppl)：III-109.