肾综合征出血热并发急性肾功能衰竭的急救护理

066100 北京军区北戴河疗养院 张亚南 赵菲 赵雅宁

肾综合征出血热又称流行性出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。急性肾功能衰竭属临床危重症，该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。

1 病例资料

患者，男性，59岁，于2011-03-23出现高热伴头痛、眼眶痛，考虑为“上呼吸道感染”，经治疗后，症状未见好转，且症状加重。于2011-03-27转来我院，患者来时体温：36.2 ℃，血压：135/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏：70次/min，呼吸：20次/min，患者精神萎靡，颜面、双眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及小水泡音，腹隆，全腹稍压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，双肾区叩痛阳性；肠鸣音减弱，四肢指压性浮肿，出现胸闷、少尿，伴明显口干、恶心、呕吐。生化检查，AST：140 IU/L，ALT：115 IU/L，总蛋白：55.1 g/L，清蛋白：30.6 g/L，肌酐：644 μmol/L，尿素氮：25.6 mmol/L，尿酸：519.0 mmol/L，血钠：135.0 mmol/L，血钾 ：3.51mmol/L，CO2CP：18.5mmol/L，CK：211IU/L，CKMB：33 IU/L，LDH：498 IU/L，HBDH：446 IU/L；血常规检查 ，WBC：12.00 ×109/L，GRA：66.4% ，HB：143 g/L，PLT：42.0×109/L；心电图示：窦性心动过缓，T波低平；胸部CT示：左中下肺炎症，建议抗炎后复查，两侧胸腔少量积液；腹部超声示：肝大，胆囊体大，脾大，左肾较右肾体大，双肾实质回声增强，结构欠清晰，血流欠丰富，双肾周条形低回声包绕，腹腔积液。

诊断：①急性肾功能衰竭。②肾综合征出血热。③左中下肺肺炎。④窦性心动过缓。

2 急救

①报病重，持续心电、血氧饱和度监测。②急诊行床旁血滤治疗。③升压：多巴胺160 mg初起6 mL/h微量泵泵入，后视血压调整剂量。④扩容、提高胶体渗透压：补充O型血浆及清蛋白等。⑤护肝：多烯磷脂酰胆碱注射液930 mg静滴，1次/d。⑥抗感染：美洛西林舒巴坦钠5.0 g静滴，2次/d。⑦保护胃黏膜，防止应激性溃疡：奥美拉唑80 mg静滴，1次/d。⑧抗病毒：利巴韦林0.6 g静滴，1次/d。⑨升血小板：地塞米松15 mg入壶。⑩完善相关检查，密切观察病情变化。向患者家属交代病情，告之目前患者处于低血压、少尿期，且已经出现急性肾功能衰竭、肝功能损害，随时会出现ARDS、消化道出血、肾破裂、急性肝功能衰竭致MODS而危及生命，患者家属表示理解。

3 护理

3.1 休息 患者应绝对卧床休息，尽量避免搬动，注意保暖。

3.2 心理护理 患者起病急，病情进展快，症状重，由于对血液滤过这一治疗比较陌生，容易产生焦虑、恐惧心理。护士应加强与患者及其家属的沟通，向患者介绍疾病的基本知识和治疗护理措施，讲解血液滤过的必要性和如何配合治疗。

3.3 密切观察病情变化，预防血滤后并发症 在进行血滤的过程中，密切观察生命体征变化，每30 min准确记录血流、置换液速度、静脉压、脱水量、肝素量等，及时处理各种并发症，防止不良反应的发生。①预防感染的发生：严格执行无菌操作的原则，每个环节要严格消毒，避免污染。②预防低血压的发生：病人取平卧位；血容量不足者，补充生理盐水或右旋糖酐及血浆等；必要时加用升压药；严重低血压者，停止血滤。③预防失衡综合征的发生：采用高钠、碳酸氢盐透析液。④预防出血的发生。

3.4 饮食的护理 低盐、优质蛋白、高热量、高纤维素、低价高钙饮食。

4 小结

2011-03-30，患者生命体征平稳，精神、饮食好，无口干，无头晕、胸闷，无恶心、呕吐。查体：血压130/85 mmHg，心、肺、腹未见明显异常，α-羟丁酸脱氢酶213 IU/L，复查心电图示：①窦性心动过速。②频发房早。③T波改变。继续服药治疗，3周后来院复查肝肾功能、心肌酶、电解质、血常规、胸片、心电图，嘱患者如有病情变化，随时来诊。

5 讨论

肾脏损害是HFRS病理过程中一个重要部分，少尿期的长短直接影响患者的存活率，正确处理急性肾衰竭，提供重要器官的支持和保护，是治疗成功的关键，也是改善预后最重要的措施[1]。通过血液透析不仅可清除因ARF而潴留在体内的代谢产物和内毒素，稳定内环境，纠正高血容量综合征及电解质酸碱失衡，还能将原发病引起的感染性炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1等透析出体外[2]。因此透析是治疗危重型HFRS合并ARF的有效办法，但是要选择合适的透析时机以及血液透析治疗应个体化。

[1]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：766.

[2]王常洋，聂和平，马秀玲，等.血液透析治疗流行性出血热急性肾功能衰竭24例[J].中国危重病急救医学，1996，8(8)：478-479.