健脾化痰方在冠心病防治中的治未病思想探讨

张晓天

上海中医药大学附属曙光医院KY3H治未病中心（上海中医药研究院特色诊疗研究所治未病研究室），上海 201203

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），亦称为缺血性心脏病，既包括冠状动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，也包括冠状动脉功能性改变（痉挛），是危害人类健康的一个主要的、非传染性疾病，己成为世界死因首位。我国已进入老龄化的阶段，冠心病的患病率及病死率正在升高，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升之势。

1 冠心病从痰论治、治脾为本

上海曙光医院蔡淦教授为上海市首届名中医、国家中医药管理局重点专科脾胃病学科带头人，临证遵循李东垣脾胃学说和吴鞠通“治中焦如衡”的学术思想治疗各种疑难疾患，认为胸痹（冠心病）的治疗当补必兼通、通必兼补，指出人体是一个有机的整体，冠心病的发生不仅与心、肝之气血有关，而且与肺、脾、肾之气也密切相关。禀赋不足、脏器虚损是本病发病的重要内因，加之劳累、过食肥甘、情志刺激、寒邪侵袭，均可导致气血津液运行不畅，终致痰浊、瘀血、水饮等邪气痹阻心脉，导致冠心病发作。另有学者提出，冠心病治疗当从痰论治[1]，以治痰为先[2]，而依蔡淦教授多年临床经验进行的“从脾论治糖尿病”[3]、“从脾论治肾病”[4-5]，均获满意疗效，蔡教授认为冠心病治疗从脾胃着手，也是重要途径之一，认为“痰湿”是冠心病发生的始动因素，发病早期以“痰湿”为主，而“脾为生痰之源”，“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，从而设立了中药健脾化痰方，该方由党参、白术、瓜蒌、茯苓、葛根组合而成，具有益气健脾、化痰通络之功，正是东垣学说：“治脾胃即所以安五脏”、“调脾胃以治五脏”之“治病必求其本”[6]精神的具体体现。

东垣认为“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”[7]。同时主张“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”[8]。元气是健康之本，元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气的缘故。若脾胃之气既伤，则元气亦不能充而衰少，元气衰则疾病所由生。“内伤脾胃，百病由生”[9]。脾胃内伤而虚弱，不能生化气血，气血不足，则内不足以维持身心的活动，外不足以抗御病邪的侵袭，往往引起疾病发生。饮食不节、情志失调和劳逸失度是冠心病发病的重要因素。然而饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜酒成癖，首先损伤脾胃；忧思伤脾，郁怒伤肝，肝气横逆克脾犯胃，均致脾胃损伤；过劳伤脾，过逸伤气，劳逸失度，皆伤脾气，三者皆使脾气受伤，化生传输不利，遂生痰湿。东垣指出[6]“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源”，即主以健脾益气，升清降浊之法。正如我们所知痰湿停聚，心脉瘀阻是胸痹的主要病理因素，而脾胃功能失调则是引发上述病理因素的关键。饮食不节、损伤脾胃、运化失调、湿浊内停、痰湿弥漫、蒙蔽胸阳，致胸阳失展、胸闷、气短而作；痰浊阻滞、气机不畅、瘀血内伤、闭涩心脉则胸痹疼痛，故从脾论治冠心病也为其治法之一。

叶天士以苓桂术甘汤治阳气微弱之胸痹，用外台茯苓饮合桂苓方治阳虚夹饮之心悸心痛[10]，张伯臾认为治疗冠心病组方遣药，讲究阴中求阳与阳中求阴，气血双调[11-12]。在冠心病表现为虚症，张氏认为应以补为主的同时加一、二味活血、理气、祛痰药，即补中寓通寓化。治邪实时，求以活血化瘀、开痹化痰、芳香理气为主，但又不离痰、气、瘀合治大法。活血中佐加理气，理气中配伍活血，有利于心脉气血流通，收效往往更佳。

2 从脾防治冠心病的临床意义

蔡淦教授在从脾论治冠心病方面，正是法理尚（李）东垣、药理崇（叶）天士、方理推（张）伯臾，而设计创立了健脾化痰方，其组方由党参、白术、瓜蒌、茯苓、葛根而成，方中党参甘平，是为君，“健脾运而不燥……鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”[13]，白术甘温苦燥，为补脾要药，是为臣。脾为生痰之源，“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，淤于生痰”[14]，二药相合，正令脾健水湿得除，则痰浊可消，治本所以治标；瓜蒌清化痰浊、宽胸散结，为胸痹要药，茯苓既健脾又渗湿，使湿无所聚，痰无由生，二药相合，共为佐药奏祛化痰浊之功，治标所以固本；葛根可升举脾胃清阳，以为使药，现代用治心血管疾病，每多良效。合方衷中参西，总奏益气健脾、化痰通络之功。笔者经过多年临床应用，认为蔡淦教授的健脾化痰方亦可广泛应用于冠心病的防治领域，即“治未病”中。

2.1 未病先防

痰湿质的人易患冠心病。虽然冠心病初期常常无证可辨，处于一种“病已形成于内，证尚未见于外”的潜证状态，但如果能意识到痰浊内生、附于心脉这一冠状动脉粥样硬化形成的病机，则可早行预防，“君子以思患而预防之”[15]。同时虽然一个人体质形成的基础是由先天因素决定的，但后天因素却可以使体质发生变化，如果能坚持实行恰当的预防手段，甚至可以改变一个人原本的痰湿体质。其预防的手段主要包括饮食调理、生活方式调理、专方专药调理、运动调理等。通过本课题的研究，也进一步论证了这一点。

2.2 既病防变

轻症胸痹如失治或治疗不当，可发展为胸痹重症，甚至真心痛。造成本病加重的一个重要因素就是脾虚失运，饮食失节，痰浊之邪进一步阻滞脉道，如《儒门事亲》[16]云：“夫膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷，痞膈醋心。”针对这一病机，更应以健脾化痰为大法。

2.3 病愈防复

中医讲究整体观，把人看成有机整体，各脏腑之间相生相克，气而津液相互转化，环环相扣。“治未病”的治疗学思想便是整体观念的集中体现。对冠心病患者来说，病情缓解后虽可没有相应的症状、体征，但根据痰浊内生、附于心脉这一冠状动脉粥样硬化形成的病机，仍可以给予有效的预防措施。结合文献及临床，可以发现仍宜以健脾化湿法长期治疗。

3 结语

综上所述，蔡淦教授健脾化痰方在治疗冠心病的同时又可作为一种治未病的手段，广泛应用于冠心病的未病先防、既病防变和病愈防复等方面。通过对名老中医经验方的总结和继承，对青年中医在临床灵活运用方药、发挥中医特色方面均有良好的指导意义，而健脾化痰方对于减少本病的发病率，提高治愈率，减少复发率，有着重要的现实意义，为“未病”防治提供了思路。在中医预防保健工作开展的如火如荼的今天，做好各种慢性病的“未病”防治，将治疗关口前移正是我们从事治未病工作者的首要任务。

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