议罗天益论治脾胃之特点

李文华，江 涛，刘桂荣

1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东中医药大学基础医学院，山东济南 250355

罗天益，字谦甫，号容斋，元代真定藁城（今河北藁城县）人，约生于公元1220～1290年。罗氏性行敦朴，谦虚诚挚，曾师从李杲十余年，对李氏学术思想有深透的理解。罗氏曾对《内经》有过深入的研究，因此，罗氏的脾胃理论，不仅是对李杲学说全面而系统地继承，而且在《内经》理论指导下又有所发挥。罗氏的代表著作为《卫生宝鉴》，凡24卷，其中对脾胃内伤之论治在继承其师李杲学术经验的基础上又有所创新而自成特色。罗氏继承李杲治疗脾胃内伤病的益气升阳用药法度，但又不局限于其师的益气升阳诸方，而是精选历代名方，经精心化裁成为新方，大大丰富和发展了脾胃内伤病的治法和方药。此处略论一二：

1 善用甘辛温补

罗氏认为脾胃的生理特点是喜温而恶冷[1]。如他在《卫生宝鉴·轻易服药戒》中指出：“凡人之脾胃，喜温而恶冷”。所以他治疗脾胃病用药多甘温为主，佐以辛热之品。他在《卫生宝鉴·劳倦所伤虚中有寒》中说：“胃者卫之源，脾者荣之本……卫为阳，不足者益之，必以辛；荣为阴，不足者补之，必以甘。甘辛相合，脾胃健而荣卫通。”可见罗氏对于脾胃病虚中有寒证用善温补。补中健脾，必以甘剂；散寒温胃，必以辛剂。而对脾胃病虚中有热证，罗氏则以甘寒之剂泻热，亦佐以甘温，养其中气，反对滥用苦寒，并认为泻热补气，非甘寒不可，若以苦寒以泻其土，易使脾土愈虚，火邪愈盛[2]。为支持其观点，他还引用《内经》条文为佐证，在理中丸释义中引《内经》“脾欲缓，急食甘以缓之”，缓中健脾，必以甘为主；“脾恶湿，甘胜湿”，温中胜湿，必以甘为助；“五味所入，甘先入脾”，脾不足者以甘补之。从其选方来看，多选用补中益气汤、理中丸、建中汤，并创参术调中汤、养胃进食丸等温补脾胃之剂。

参术调中汤见于《卫生宝鉴·卷五·温中益气治验》，化裁于东垣的调中益气汤与草豆蔻汤，由人参、黄芪、当归、厚朴、益智仁、草豆蔻、木香、白术、甘草、神曲、麦蘖面、橘皮、生姜组成，用以治疗中气不调、滞于升降、内伤自利、脐腹痛之证。罗氏认为患者素不饮酒，肢体本瘦，又因内伤自利，又复获汗，是重竭津液、脾胃愈虚，不能滋荣周身百脉，故表现为自利、腹中疼痛、肢体沉重、足胫冷、嗜卧懒言、头目昏眩、舌不知味、不思饮食，六脉沉细而微弦。非甘辛大温之剂，则不能温养其气。故以黄芪、人参为君药，用其之甘补脾缓中，取《内经》之“脾欲缓，急食甘以缓之”及“脾不足者，以甘补之”之意；形不足者，温之以气，以辛温之当归，和血润燥，以木香升降滞气为臣；生姜、益智仁、草豆蔻辛甘大热，以荡中寒，理其正气，白术、甘草、橘皮甘苦温以厚肠胃，麦蘖面宽脾胃以和中，神曲辛热，导滞消食而为佐使。

养胃进食丸见于《卫生宝鉴·卷五·温中有寒治验》，由苍术、神曲、白茯苓、厚朴、大麦蘖、陈皮、白术、人参、炙甘草组成，用治脾胃虚弱、心腹胀满、面色萎黄、肌肉消瘦、怠惰嗜卧，全不思食之证。常服可滋养脾胃，增进饮食，消痰逐饮，避风寒湿冷邪气。

2 健脾消滞兼施

由于罗氏作过太医，所诊治对象多为王公权贵，患者脾胃内伤的病因多为饮食自倍、饮酒过度、醉饱入房等[3]。因此罗氏治疗此类病症的方法是在李杲益气升阳、甘温除热的基础上又有所发挥而来的，他在创立新方、化裁古方时尤其重视健脾消滞方药的应用。如他治疗食伤脾胃，轻者用枳术丸之类消食强胃治痞，重者选用木香槟榔丸、枳壳丸之类荡涤积滞。

木香槟榔丸用木香、槟榔行气导滞为君药，以消脘腹胀满，除里急后重。大黄、牵牛攻积导滞、泻热通便；青皮、香附行气化积，而助君药理气导滞，共为臣药。陈皮理气和胃燥湿；黄连、黄柏苦寒清热燥湿；莪术破血中之气滞，诸药用为佐使。全方以行气导滞为主，配以清热、攻下、燥湿、活血之品，可使积滞通、湿热去，诸证自愈。

3 反对滥用苦寒

罗氏上承师说，重视脾胃，在临床用药上时时注意护养中土，反对孟浪用药，滥投苦寒。否则，若用苦寒太过，重伤脾胃，则易致百脉失养，元气虚惫而后患无穷。罗氏主张慎用苦寒，反对滥用下法，目的在于扭转动辄使用下法的时弊[4]。这在其《卫生宝鉴·药误永鉴》中得到了深入的阐发。针对时医妄用苦寒攻下，他在“药误永鉴”中列出“无病服药辨”、“下多亡阴”、“泻火伤胃”、“方成弗约之失”、“戒妄下”、“轻易服药戒”、“妄投药戒”等篇，以实际例证说明妄用苦寒攻下，损伤脾胃，会使常人更易生病，使有病者加剧病情，甚至死亡的严重后果。

如他在“方成弗约之失”中所分析的案例：伶人李人爱之子“因劳役渴饮凉茶，及食冷饭，觉心下痞”，却被庸医误用攻下法致死。罗氏认为患者“以俳优杂剧为戏，劳神损气”，已经使脾胃受损，当时为暑热天气，因口渴而饮凉茶，脾胃气弱，不能运化而导致痞满，而庸医误以为实邪阻滞，用攻下药治疗，虽然患者暂时感觉痞满缓和，但攻下已经重伤脾胃，再加上患者自己不慎又伤冷物，导致心腹复痞满，庸医不识其病之虚实，又再次攻下，导致“虚而复伤，伤而复下，阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起”。这也正是张仲景所谓“一逆尚引日，再逆促命期”。

又如他在“妄投药戒”中所例举的病案：一新产妇人因食生冷硬物而腹中痛，被误用攻法导致死亡。罗氏说：“人以血气为本。今新产血气皆损，胃气虚弱，不能腐熟生硬物，故满而痛也。复以寒剂攻之，又况夏月阴气在内，重寒相合，是大寒气入腹，使阴盛阳绝，其死何疑？”

再如他在“泻火伤胃”中所讨论的病案：晋才卿因贪食膏梁而病衄，却误服苦寒泻下药，以致衄未除而变证又起。罗氏指出：“彼惟知见血为热，而以苦寒攻之，抑不知苦泻土。土，脾胃也。脾胃，人之所以为本者。今火为病而泻其土，火固未尝除而土已病矣。”可见，罗氏善承师说，重视脾胃，治病时强调时时顾护脾土，反对孟浪用药，克伐生气。

虽然罗氏慎用寒凉而反对滥用下法，但是他并不拘泥，而是遇有可下之证，亦断然下之[5]。如在治一青年因过食烧肉，过饮乳汁而致腹胀如鼓、疼痛闷乱、坐卧不安之病时，他明确指出，应用峻急之药攻之。此法虽是其平日所戒，但是“烧肉干燥，因而多食则致温饮，干肉得之乳之湿，是以傍满于肠胃，肠胃乃伤，非峻急之剂则不能去。”于是投以攻下涌吐之剂，待患者“腹中空快，渐渐气调”之后，与少量薄粥调养三日，再以参术之药调其中气，以善其后。

4 重视整体观念

罗氏还很重视整体观念，这表现在他在重视脾胃的同时，亦非常重视其他各脏腑对脾胃的影响[6]。他依据五脏及五行之间的生克制化关系，认为各个脏腑的偏强偏弱，均能直接或间接地影响脾胃而发生病变，影响的情况和程度不同，所导致的病变也不同。如他在《卫生宝鉴·泄痢门》中说：“夏至则火盛而金去，独火木旺而脾土损矣。轻则飧泄，身热脉洪，谷不能化，重则下痢，脓血稠粘，里急后重。”分析了飧泄和痢疾，都是肝胆火旺而损伤脾胃的结果，影响轻则为飧泄而谷不能化，影响重则下痢脓血黏稠而里急后重。他分析由饮食劳倦，脾胃虚弱引起的心胃病时，认为这是由于脾胃气弱不能滋养心肺，上焦元气不足，因遇冬冷，肾与膀胱之寒水之气，乘机而克心乘脾，所以“胃脘当心而痛”。这说明他对某些疾病的认识，不是孤立地单从受病脏器的本身去考虑，而是进一步从与其有联系的其他脏器去加以分析，通过调理其他脏腑而治疗脾胃之病，体现了罗氏在治疗上的整体观念。

如他在《卫生宝鉴·卷二十二·肝胜乘脾》中所记载治疗真定路总管刘仲美之病，患者年逾六旬，宿有脾胃虚寒之证，在秋季天气阴寒之时因劳累，渴而饮冷，而致夜半自利，伴有四肢冷，手心寒，唇舌皆有青色，腹微痛，气短不思饮食。罗氏依据《内经》理论分析认为，肝色青，肝属木；脾开窍于口，其华在唇，脾属土。木来克土，故青色现于唇；心开窍于舌，水挟木势，制火凌脾，故舌色也发青。《难经》有云：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气”；而患者脾已经受肝之邪，罗氏根据张元素之“假令五脏胜，各刑已胜，补不胜而泻其胜，重实其不胜，微泻其胜”，用黄芪建中汤加芍药、附子治之。方中之芍药味酸，可泻其肝木，为“微泻其胜”；黄芪、甘草甘温，可补其脾土，是为“重实其不胜”；桂、附辛热，可泻其寒水，又能助阳退阴；饴糖甘温，可补脾之不足，另有“肝苦急，急食甘以缓之”之意；生姜、大枣，辛甘大温，可生发脾胃升腾之气，行其营卫，缓急止痛。

总之，作为脾胃大家李东垣的入室弟子，罗氏在继承师说的基础上，凭借丰富的临床实践，进一步发挥了东垣的脾胃学说，论治脾胃重在甘辛温补，健脾消滞并施，慎用苦寒，反对滥用下法，并且非常重视其他脏腑对脾胃的影响，形成了自己的脾胃观，成为易水学派理论形成和发展过程中承前启后的一位重要医家。

[1]茅晓.罗谦甫临证学术经验论析[J].安徽中医学院学报,2002,21(2):9-12.

[2]胡志祥.罗天益的脾胃观[J].中国中西医结合脾胃杂志,1995,3(2):105-106.

[3]曾勇.罗天益学术思想举隅[J].河北中医,1985,(6):4-5.

[4]段荣书.试论罗天益在理论上的建树[J].新疆中医药,1990,(3):9-10.

[5]杨天荣.浅评罗天益的学术思想[J].北京中医杂志,1991,(6):39-41.

[6]王祖雄,谭学林.罗天益学术思想初探[J].浙江中医学院学报,1984,8(3):1-3.