供应室灭菌框架推入失败的教训及总结

王培林，高晓玲，张素馨，王坤

石家庄市中医院 供应室，河北 石家庄 050000

供应室灭菌框架推入失败的教训及总结

王培林，高晓玲，张素馨，王坤

石家庄市中医院 供应室，河北 石家庄 050000

本文总结了我院出现的一次供应室灭菌框架意外滑出事故的原因和改进措施。

灭菌室；灭菌框架；灭菌包

1 事故描述

我院消毒供应室使用的是山东新华XG1 DMB—1.2B脉动真空压力灭菌器。自2007年底安装使用后，消毒框架推入顺利，未发现不正常现象。近期发生一例消毒框架推入灭菌器后（未关闭消毒门时）自动滑出约10cm的事故。

当时操作员发现及时并立即制止，呼救后大家共同把倾斜的灭菌框架拉回到对接车上。由于灭菌框架倾斜而造成摆放的待灭菌物品混乱，有些储槽内物品相互掺杂，缸、罐类小型物品倾倒，内容物品洒落，给临床科室造成了一定的经济损失。如果未及时发现，由于框架上的物品非常重，且框架本身是不锈钢材质，结构坚固，滑脱出来会砸伤操作员，乃至威胁生命安全。同时也会给国家财产造成不可估量的损失，并延误临床手术和治疗，给患者造成痛苦。

2 事故分析

问题出现后请本院器械维修人员和厂家的工程师共同查找滑出原因，初步判定为装载灭菌物品的方式方法不当。首先检查了灭菌器内轨道，排除了轨道弯曲变形，表面不光滑及异物存在的可能性。随后检查框架的滑轮，排除框架滑轮磨损严重和脱落现象。然后又检查灭菌框架结构，排除倾斜、松散。排除了以上多种因素。并做了以下试验：

（1）方法。分三组试验，每组30次。A组：30次，空载框架推入实验；B组：30次，物品随意放入框架推入实验（按正规装载质量标准）；C组：30次，把较重较大物品居中放（按正规装载质量标准）。

（2）结果。A组：30次中发生1例滑出；B组：30次中发生4例滑出；C组：30次中未发生滑出。

（3）判断。从3组装载方法中发现，C组装载方法滑出率明显低于A、B两组；A组发生一例滑出原因经查找是该例滑轮磨损较严重，更换滑轮后未发生滑出。

3 讨论

结合以上分析试验，判定灭菌框架的滑出与灭菌器本身和灭菌器框架的结构无关，按照C组的装载方法，即重而大的物品居中放（按正规装载质量标准），就避免了因一端重物较多而发生偏重，造成滑出意外，经使用收到满意的效果，未再发生一例灭菌框架滑出意外。

4 正确使用方法

（1）克服习惯性思维心理，变被动机械行为为主动思维。

（2）装载前做好准备工作，不仅要检查灭菌器的轨道、灭菌器框架的滑轮和框架的结构，还必须做空载推入框架试验。

（3）装载时把符合装载质量标准的物品（附）中较重的物品放在每层框架的中央部位，不可把物品随意摆放，这样会造成偏重现象，造成滑出意外。

（4）装载完毕推入框架后，手不可马上离开框架，停留5s确认安全后，方可松手关闭锅门。

（5）做好器械维护保养，严格按操作规程操作。

5 灭菌物品装载质量标准

5.1 灭菌包质量要求

器械包重量不宜超过7kg，敷料包重量不宜超过5kg。

5.2 灭菌包体积要求

下排气压力蒸气灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。装载时应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。宜将同类材质的器械、器具和物品置于同一批次进行灭菌。材质不相同纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。下排气压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的80%；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。

6 小结

综上所述，科学的装载方式是预防灭菌框架滑出的关键措施，即把较重灭菌物品放于灭菌框架的中央部位。这启发我们在今后工作中勇于创新、探索、思考，以高度的责任心对待每一个工作环节，及时为临床提供合格的无菌物品。

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Accident Summarization of Sterilization Frame in Supply Center

WANG Pei-lin, GAO Xiao-ling,ZHANG Su-xin, WANG Kun
Supply Center, TCM Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang Hebei 050000, China

TH771+.4；R187+.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.02.053

2010-05-25

作者邮箱：wangpeilin437@126.com