伦理查房的研究进展综述

嵇承栋，刘雪莲 著，蒋 燕 审校

(上海市杨浦区中心医院，上海 200090)

1 伦理查房的探讨

1.1 伦理查房产生背景

伦理查房的设想首先是由上海中医药大学附属曙光医院的伦理学专家樊民胜在2003年提出的。在日常医疗活动中，不可避免地存在着医患矛盾，如部分医护人员对患者知情同意权、隐私保护权等方面不够重视。现象一，在涉及患者的知情同意权时，与患者或家属的交谈缺乏沟通，使其不能充分了解情况，导致患者质疑医疗方案;［1］现象二，为了健康的目的，患者的隐私不得不降格于从属地位。患者向医者公开隐私是迫不得已的、必需的，如果医方对患者的隐私没有给予足够的重视和有效的保护，将对医患关系的和谐造成不同程度的破坏。［2］这些现象影响了医疗方案的及时实施，影响了患者的康复信心，甚至影响了疗效。医患关系是医疗实践中最基本、最活跃的医疗人际关系，也是医学伦理学研究中最重要的、永恒的、常论常新的课题，［3］而医学伦理学的核心就是要求医务人员在医疗过程中尊重人的生命、尊重人的人格、尊重人的权利。因此，伦理查房的设想就此产生并不断发展和完善。

1.2 伦理查房的内涵

伦理查房是指由医院伦理委员会委员(包括医学伦理学专家、医学专家、科研和管理人员、律师、居委会主任等)遵循伦理道德原则，主要从患者的知情同意权、隐私保护权，医务人员的敬业守职、钻研求新、平等待患、廉洁守纪，员工之间的相互尊重及文明用语等方面进行综合评价和审查。［4］伦理委员会通过旁听病房医师查房、观察医护人员治疗和检查等医疗行为和病区的医疗环境、分组进行访谈及查看病历资料等方式，［5］从不同角度详细了解医患双方对于知情同意权、隐私保护权等伦理问题的认知度及具体做法，进而进行综合评价，给出适当建议。因此，伦理查房既不同于一般的医疗查房，也不是精神文明查房，［4］其主要目的是及时发现临床医疗工作中的伦理问题，提升医务人员职业道德水平，缓和医患矛盾，营造和谐医疗氛围。

1.3 具体做法

1.3.1 组织查房人员。

伦理查房由医院伦理委员会组织进行，查房人员包括医学伦理学专家、相关医学专家、科研和管理人员、法律界人士和社区代表等，由他们定期或根据具体需要进行审查评价。

1.3.2 查房形式。

查房时采取观察医师查房过程和医务人员治疗过程、对患者随机访谈、观察及旁听医患交流;现场查看病区环境和相关资料;查看谈话记录，注意是否用患者易理解的语言;调查满意度、查看培训记录和讲课记录等方式，按照伦理查房评价表的评分标准进行综合评价。

1.3.3 查房内容。

病区风貌:主要是病区环境是否整洁舒适;各种标识是否醒目清晰;医务人员是否举止端正文雅、语言文明、和谐;员工之间是否相互尊重。［5］

医患沟通:医生和患者谈话次数;护士向患者询问及护士巡视的频率;在沟通过程中是否根据不同患者对信息的理解能力，使用患者所能理解的语言和方式来传递信息。［6］

知情同意:医务人员是否向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等。应通过信息的充分传达，使病人或其家属经深思熟虑自主做出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。［7］同时，应遵循医学伦理的讲真话原则，即对患不同疾病的人讲真话，对不同文化水平和社会地位的人讲真话，对待不同心理特征的病人讲真话。

人文关怀:患者对病区人性化服务的满意度，包括医生、护士、工勤人员的服务态度、服务环节、服务流程是否人性化。［5］

医务人员职业操守:爱岗敬业，即医务人员在岗履行工作职责等情况以及是否及时完成抢救、治疗及是否满足患者其他合理治疗要求;［3］廉洁守纪，即医务人员在医疗服务过程中是否存在收受、索要红包、礼品、回扣及接受宴请等不规范医疗行为，是否做到合理检查、合理医疗、合理用药、规范收费;［8］钻研求新，即医务人员是否在做好本职工作的同时，不断钻研求新，提高自身医疗、教学水平，不断提高业务能力，并做好实习带教工作。

1.3.4 评价方法。

伦理查房已逐渐在医疗机构中实行，医疗机构自身也制定出了相应的评价表。可针对上述查房内容，根据评分标准折合成相应的分值，给出综合评价。

1.4 伦理查房的成效

1.4.1 体现了以人为本的理念，彰显了优秀的医院文化。

通过伦理查房，倡导“以人为本”的医学伦理观，使服务患者的伦理意识深入人心，真正体现出以人为主体，给予患者充分的理解、同情和尊重，时时想到病人的权利，以亲情事医，以友情事医的医学人文情怀。［9］医务人员医学人文情怀的体现，正是优秀医院文化彰显的过程。

1.4.2 提升了医务人员的伦理道德意识。

伦理查房制度促使医务人员在救死扶伤的同时充分重视患者的隐私权和知情同意权，［5］将医学伦理融入实际工作之中，不断提升职业精神，注重良好医德医风的养成与医疗业务工作相结合。［10］这个过程提高了医务人员的医学伦理学素养以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。［11］

1.4.3 促进了医疗服务质量的明显改进。

伦理查房在注重检查相关制度是否落实的同时，更加注重突出自身的特点，即将医疗服务、人文关怀、患者的满意度通过具体、细化评价指标来进行检查，并把这种检查的结果与评优、评先等结合起来，［5］促使被查科室和医务人员把工作做细，把服务做好，让患者满意。另外，保障患者最大权益，使其享受合理、适度的医疗服务，是医学伦理学根本的内在要求，推动着医疗质量管理不断改进。［12］这也是伦理查房的重要成效之一。

1.4.4 加强了医患交流，改善了医患关系。

进行伦理查房，需向患者了解病房情况，了解医务人员的态度、服务水平等，这一过程拉近了医患距离。这使得医护人员的工作也更容易得到患者的理解和配合，使医患双方具有近似同等的主动性和权力。他们相互依存、共同参与医疗的决定和实施，共同选择最佳治疗方案，有助于相互参与型医患关系的建立。［13］科室实施人性化服务的各项具体措施，如制造了舒适温馨的就诊环境，医生和患者交流机会多了，护士对患者的关爱多了，入院须知和健康宣教更加细致，［5］医患沟通更加顺畅，因而患者及家属与医生和护士的关系更加和谐。可以说，伦理查房为塑造医务人员和医院的良好形象做出了积极有效的尝试。

2 对伦理查房制度的思考

2.1 伦理查房的人员构成

伦理查房一般由医院伦理委员会执行。根据要求，伦理查房应由医学伦理学、心理学、法学、管理学、护理学专家和群众代表等组成，但是来自社区或病人群体的委员由于缺乏相关知识，往往难以进入角色，多半发言较少，影响实际作用的发挥。［14］此外，医院伦理委员会目前缺乏合格的、掌握医学伦理学基本理论的、能够对医学临床上的大量伦理问题做出伦理判断，胜任伦理审查工作的专业人才队伍，［15］而这些专业人才恰恰是组建医院伦理委员会必不可少的成员。医学伦理学人才的缺口还很大，这就提示:应当加快医学伦理学人才队伍的培养和建设。另外，要开展医院伦理委员会规范化建设和伦理委员会委员培训体系的研究，逐步探索机构伦理委员会注册和伦理委员会委员资格认证的工作，切实保证机构伦理委员会有足够的能力履行其职能。［15］

2.2 继续加强伦理教育

医生为病人及社会或他人利益，对病人的自主权进行干预和限制，且作出决定，这是医生干涉权的体现，但是很多医务人员在此过程中过度干涉病人自主权。医学伦理教育既是医务人员在职业教育中必须接受的一门有关职业道德的理论课程，又是一门密切联系医学临床、实践性很强的学科，［16］但医学院校传授的医学伦理学、临床伦理学、护理伦理学等相关知识教育比较肤浅。［17］因此，医院可以根据伦理查房评价标准反馈的信息，对本单位出现的伦理问题，制定医学伦理教育计划，让医务人员能更多地从伦理学角度对待临床中出现的医患关系和诊疗问题。

2.3 伦理查房客观论证

上述成效究竟是由于伦理查房还是医院自身发展的结果，或者说实行伦理查房到底产生了何种程度的影响，这些都没有客观数据论证。因此，可以考虑在医院里设置对照和实验组，遵照实验的伦理原则，做到对照组实验组的齐同性、可比性和足够的样本量，一组实行伦理查房，一组实行对照(为避免心理作用，考虑盲法，对患者和查房者保密)，根据评价表给出具体分数，运用统计软件分析出具体效果。

2.4 关注患者心理健康

生物－心理－社会的现代医学模式要求不仅要重视人的生物生存状态，而且要更加重视人的社会生存状态。而医疗服务包括医疗技术和人文关怀两个方面，两者缺一不可。［18］因此，医务人员应该用热情、关怀和帮助的服务态度，常与患者进行语言的交流和心灵的沟通，积极主动地了解患者的身心特点、行为目的和心理需求，帮助患者适应新情况、新生活。通过医患的良好沟通，患者可更全面地认识和理解医务人员，更加积极地配合治疗。如开展四心换四心活动:用医者的责任心换患者信心，用医者的细心换患者放心，用医者的耐心换患者安心，用医者的爱心换患者舒心;［19］可定期开展健康讲座，与患者进行联谊活动等。这些都可以做到对患者身体与心理的双重关怀。

2.5 门诊的伦理原则

除了病区的伦理查房，在门诊也应该重视医学伦理的指导作用。可以通过伦理督察的形式，由院方相关人员就门诊的医德医风、知情同意、医患沟通、服务流程等方面进行现场查看及问卷调查，及时纠正不当行为，营造良好的接诊氛围，努力构建和谐的医患关系。［20］

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