把提高病人的整体生活质量和满意度作为医学追求的两个主要价值——陈可冀院士访谈录

采访:李恩昌 《中国医学伦理学》杂志编辑部

中国医学伦理学:您是我国中西医结合领域具有开创性和标志性的医学大家，对中西医结合做出了巨大的贡献。您主办的《中国中西医结合杂志》誉满海内外，我们一直在阅读，不仅学到了中西医结合医学的最新知识，还受益良多。您强调医学应由科学与人文两轴来构建，好的医生要有精湛的医术和高尚的医德与人格，是科学素养与人文素养的有机结合，您还常讲要写好人生这本书。这些观点都产生了广泛的影响。作为学贯中西的结合医学家，想请您谈一下国际医学界在这方面研究的新进展。

陈可冀院士:首先，应该指出，医学伦理学对整个医学非常重要。古今中外的医学界都非常重视它，现在又有不少的发展和变化。过去有一段时间，医学界比较强调循证医学(Evidence－based Medicine)，现在还强调价值医学(Value－based Medicine)。

循证医学主要包括最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况三大要素。不同的证据之间，要找出最好的、最佳的证据。证据就是要求导出一个最好的临床参考。价值医学就是说，证据只是作为一个提供的相对的证据，它重在评价医生运用证据以后的结果。价值医学有两个方面:一方面，病人愿不愿意，喜欢不喜欢，满意不满意?这是医学伦理学上的要求;另一方面，病人整体的生活质量怎么样?也就是说，这个证据用上去以后，到底怎么样。价值医学强调病人的满意度，注重病人生活质量的改善。由此可见，循证医学的证据只是评价某一种药物或者是某一种医疗器械到底好不好。价值医学能够评价出病人反应怎么样，整体生活质量怎么样，医疗价格怎么样。就是强调效价比，使病人对医疗感到满意的同时也能够负担得起。

价值医学总的来说，是一个整体的评价，就是从言到行。证据是言，价值医学是行。这个方面很有必要说一说。科学是相对的，循证医学讲证据，证据又是不断变化的。知识也在不断演变。比如说，原来高血压的治疗标准要求达标达到120/80mmHg，现在发现并不是那么回事。比如说像我这样80岁以上的老年人，血压根本降不到那么低，如果非降那么低是会出问题的，可能会出现脑出血、脑梗塞。所以，现在的标准就是 140mmHg，80 岁以上是 140 ～145mmHg，145mmHg还是可以的，降到这儿就行了。因此说，证据是变量。再比如说，阿司匹林是预防脑梗塞的常用药，国外的标准是用100mg，中国现在也在用100mg。用了以后，60岁以上的老年人，出现脑出血、消化道出血、鼻子出血、口腔出血的挺多的，因为剂量偏大。东方人群跟西方人群不一样，对《用药指南》也要相对看待，不能跟着别人跑。美国最近关于这方面的评论很多。因为很多用药指南都是和企业的利益纠缠在一起的。比如说，这个药企业投资了，做了一些验证，在他们的指南里面就定下来这个药要用，近期美国的杂志正热议此问题。比如说降压药，一线药可以是美国的ACE－I或ARB，他们定的标准首选的就是利尿降压药。利尿降压药用长了的时候也会带来一些问题，比如说像高尿酸血症，等等。所以，即便是一线药，也会有问题。因而，要注重个体化，要讲究它的价值。

中西医结合、中医药的评价问题都应该借鉴价值医学的理论，因为价值医学比较全面。从循证医学到价值医学，可以作为一个题目进行探讨。还有一个问题值得重视，就是所谓的病人报告结果(PRO，Patients－reported Outcomes)。病人报告结果，就是说，病人用了药以后，很多方面反应怎么样。病人的报告结果非常重要，病人报告的好多东西是医生想不到的。医生有时候想的简单一些，只想到病人的血脂、血压是不是降下来，却没想到病人的其他不良反应。从伦理学角度考虑，很多情况都是这样。比如有些人肌肉酸痛，但不一定有严重的横纹肌溶解症状。从这个角度来说，医生和护士应该更全面地看待问题，它常与医生报告结果(DRO，Doctors－reported Outcomes)不一致。

当然，这里面也存在一个问题，就是每个人的具体情况都不一样，有不同的症状，病人是个体化的;同时，医生自己也是个体化的，即使辨证出来是什么症候，同样都是中医药学上所说的气虚血瘀证，你是医生，我也是医生，两人开出的药方却不一样。这就要求能够达成一个共识，有一个比较合理的标准。伦理学讲，对病人要有爱心。但光有爱心还不够，还存在技术水平的问题，王振义院士讲的“爱心和好的医术是医生必备的两个素质”很有道理。医护人员应该努力提高技术水平，能够随机应变，及时准确地处理一系列的问题。还要认真对待病人报告结果。病人报告结果，由各种各样的表格构成，比较实际。一般伦理学就是说，你给我医疗，我表示同意，我没意见就行。现在讲，作为医生，还要进一步考虑，我是不是对病人尽到了责任，重视了病人报告的结构性。病人报告结果应该引起医生的重视。

另外，还要考虑广大人民看病贵、看病难问题。价值医学其中一条就是讲效价。要从我国国情出发考虑问题，也要回顾一下国外在这些问题上有哪些值得借鉴和学习之处，有哪些看法，为什么这么看。价值医学为什么能够发展起来，值得思考。现在奥巴马的医疗保健政策，就是强调价值医学，国家钱就那么多，就要考虑怎么更合理地使用。

当前出现了一个不好的现象，就是过度医疗。医院表面上好像是挺负责的，实际上损害了病人利益，这都属于医学伦理学的范畴。比如说，心脏支架术的滥用。在我国，一个心脏支架通常2万块钱，时常不止安一个，你给普通老百姓不必安的安了，病人经济上承受不了，安不起。这就是过度医疗，滥用，给病人带来不必要的沉重的经济负担。滥用是个严重的问题。从用药方面来说，用一种药能解决问题就不要用两种、三种。过去降压药需要用两三种，现在基本上一种药能解决就用一种。因为是药三分毒，不管中药、西药，都一样。自己应该重视身体调节，用一种药，它有正面的作用也有副作用。就像吃东西，吃太饱也一样会难受。降压药用起来常使人感觉困、累、疲乏，所以剂量不能太大。很多药都有副作用。像人参、灵芝，虽然都是补药，但是吃了以后，很多人会上火。我一吃，就鼻子干，难受。书本上说，西洋参跟东北吉林参不一样，高丽参补气的，西洋参补气养阴，但实际上用起来效果一样，都以补气为主，也有副作用。人参过量了也不好，会引起交感神经兴奋，烦躁，睡眠不好，多用可出现“人参滥用综合症”。任何东西都一样，都有它不利的一面。

价值医学就是要讲效果，讲病人的自我感觉，要使病人觉得满意一些，痛苦小一些。这样，医学经济学也在里面。美国有个“梅奥临床医学中心(Mayo Clinic)”，是全球第一流的临床医学中心，Mayo医生曾讲过，医生不但要治病，还要让病人感到幸福和满意。

中国医学伦理学:您讲的价值医学使人耳目一新，是一个新的学科，很好地把医学和伦理学结合起来了，应该学习和推广。您毕生从事的发展势头良好的中西医结合事业就具有价值医学的意义。

陈可冀院士:现在还没有一个十分完美的医学。西方医学当然是比较发达一些，但西医也不是万能的，不是什么病都能治，有些病它也是束手无策的。但是，有的病，中医还是有优势的。比如说流感，西医也能治好，但是很多病人还是会找中医看。中医可以治疗季节性感冒，效果好。根据不同的证型治疗过敏性疾病、病毒性疾病、功能性疾病、更年期综合症等，中医的办法还是不少的，效果也很好。美国心脏病学杂志(JACC)不久前报道在美国有一位心脏病患者，在10年间，56岁的他共接受了28次冠脉造影，置入了67个支架。为什么会造成如此后果?就是因为PCI之后造成血管再狭窄，最终又导致心肌梗死。他们对此没有良策实现很好的三级预防。而我们用活血化瘀的中药治疗血管再狭窄有着较强的优势，取得了好的疗效。我们的一项多中心RCT研究证明，用芎芍胶囊(川芎和赤芍的有效部位)治疗，可使冠脉再狭窄及心绞痛复发率降低50%，使终点事件发生率下降49%。由此我们可以看出中西医结合的优势所在，而中西医结合的切入点就是病证结合。之所以要讲中西医结合，就是把中医和西医好的方面结合起来，扬长避短，相互补充。中医是宏观辨证多，微观方面少;西医是微观的东西多，整体却不是很注意。西医看病，针对局部提出来;中医注重整体的调节。所以，要宏观和微观相结合，互补治疗。我们提倡中西医结合，既不要排斥西医，也不要崇洋媚外;中医有自己的独到之处，但也不要食古不化，老祖宗的东西不是一点都不能动。

要做好中医临床研究，一方面要继承，一方面还要发展创新。继承不发展，继承有什么用;只发展不继承，发展也没有根基。任何学科都是在继承的基础上发展起来的，离不开前人做的工作。另外，也要吸收国外的技术，经验。过去，清政府搞的洋务运动，只引进了一些枪炮、军舰，但是没有引进科学技术，效果自然不行。光买东西不行，还得把技术弄进来。这个叫“他山之石，可以攻玉”。中西医结合，就是说既要传承传统，同时也要融会新知。《论语》中孔老夫子说得好，就是“温故而知新”。这样，应该会更全面一些。

搞中西医结合，有些人不同意，认为不可能结合。其实，结合有几个层次:第一个层次是，中西医团结合作。因为都是治病救人的，都是为病人服务的，都要努力提高临床服务的贡献度;第二个层次是，在临床上，给病人该用西药用西药，该用中药用中药，两者一起用也可以。新中国成立不久，林伯渠生病，找西医会诊，拿出方案，找中医会诊，也拿出方案，最后形成的治疗方案是中西医结合的。周总理在那次专家会诊时说，中医也好，西医也好，中西医结合更好。比如说，中晚期肿瘤病人，化疗放疗不能多用。用多了病人免疫功能被破坏，整体情况下降，去世得更快。但是，如果不用化疗放疗，用中医来调理，使病人和肿瘤和平共处，和肿瘤细胞和平共处，病人的情况会好一些。在很多情况下，中西医可以和平共处。从伦理学原则上来说，过度放疗、化疗就是对病人的不尊重，并给病人带来极大痛苦，头发也掉了，东西也吃不下，精神萎靡不振，生活质量大大下降，可能生的希望更小了。

医学伦理学原则，大的理论层面比较容易把握，但从技术层面来理解就比较难。比如说，手术刀在医生手上，这个病人到底该不该开刀，取决于医生。有的该开刀还得开。

再比如说安乐死，我国尚未立法。其实，安乐死也很有道理，病人临死的时候，根本什么办法都没有用了。给病人用那些东西要花钱，即便是钱堆上去了，病人也非常痛苦，撑不了几天就死了。

在具体治疗方法方面，西医的问题少一点，西医比较规范，该用什么用什么，差异不多;中医差异很大，中医靠悟性。同样的症状，我觉得给病人用这个，你也可以用那个，不一样。医生也有个体化，你说他对吗?他不对吗?不好回答。中医临床在这方面，比较模糊。从循证医学看，强调的是随机对照。比如说，我辨证出来是这个证，他认为是那个证，即便是同样的病不同的医生也有不同的处方，没法重复，所以比较模糊，很难评价。但是西医不一样，你该用这个诊断就用这个诊断，CT检查说是肺癌，就是肺癌，多大就是多大，几个毫米就是几个毫米，很准确。中医在这方面问题比较多一些，中医面临的问题是标准化和规范化。很重要的一点，就是证型、症候要统一，这个就要靠政府相关管理部门来组织做。

中国医学伦理学:现在兴起了转化医学，您也就此发表了文章。转化医学的内容和范围是什么?

陈可冀院士:西方的转化医学，重视基础医学。基础医学工作出成果以后，转化到临床医学上，这样就把实验结果反映到临床上，从而加快速度，扩展应用，开发药物。中医和西医有些不一样。中医临床经验很多，几千年来，都是从临床到临床。但是，还得知道基础，要知其然，并知其所以然。西医是从基础到临床，再到基础。中医是从临床到基础，再到临床。转化医学还有一条，就是加快进度。

转化是双重的，是B2B模式，就是从实验室临床(From bench to Bedside)，再回过头来，从病床旁回到实验室。现在的转化医学，强调的是临床;还应该强调转化医学转化到社区，为大众服务。中医的意义更大一些，因为我国目前城市人口比例还不高，还有大量的农村人口。中国的转化医学，还得到基层去，到农村去。因为现在一些农村的条件还很艰苦。我随医疗队去过甘肃的一些农村，那里还是很穷、很苦的。所以，我们讲转化医学，不能只讲基础－临床－基础，医学临床要进入农村，进入社区。

中国医学伦理学:现在都讲临床路径，很有道理。我看到您在这方面的文章，想就此请教于您。

陈可冀院士:临床路径，中医和西医都在做，西医做的比较好。中医比较难，因为你用这个方，我用那个方，不一样。我们现在强调中西医结合，就是病证结合。首先，西医是什么病要弄清楚，再说这个病拿中医来看是什么证候，做到病证结合。如果光讲病，就把中医中的证型丢掉了，没有了中医特点;如果光讲中医特点，不讲病，还是很模糊。你说是肺炎，没经过透视，你也不能确定他是肺炎。如果你说这是风寒咳嗽，其实他已经是肺炎了。所以，我们强调病证结合。到现在，国家药品监督管理局已经批准了9000多种中成药，其中90%以上都是病证结合的。就是说，你去看说明书，实际上适应症写的是，西医是什么病，中医是什么证。这两个要清楚，不清楚不行。

上面所讲的循证医学、中西医结合医学、转化医学、临床路径，都可以从价值医学、医学伦理学方面得到诠释。所有这些都是为了提高病人的整体生活质量，提高病人的满意度和幸福感，这应该是医学的两个主要价值追求。

你们《中国医学伦理学》杂志办得很好，应该提倡和推广，现在办好一个刊物不容易，要努力发挥其应有的作用。

采访后记

访谈中，陈院士宽阔的视野、独到的见解，取精用弘、由博返约的论述，对中西医结合事业奋不顾身的热忱让我们敬仰，更感受到“杖朝之年”的他，“把八十岁当青春看”，至今仍忠诚地为中西医结合这一年轻而又壮丽的事业不懈努力，“待过春花看秋实”的激情人生。

陈院士向我们赠送了《陈可冀医学选集——七十初度》、《血瘀证与活血化瘀研究》等著作，这些数百万字的著作是他中西医结合人生结出的累累硕果，读着这些著作，你会感到往事并非如烟如梦，看到陈院士“日夜行，不怕千万里”，攻坚克难，实事求是，一步一步走向目标时留下的座座丰碑。

他愉快地答应了给本刊题词的要求。当我们回到西安第三天，就收到了他寄来的“中西医学优势互补，提高临床医疗能力”的题词。

临别时，陈院士声声说道“保重啊……保重啊……”，作为长者对晚辈的这种关怀，使人联想到他这样一个“急性子”的人，对病人又是多么和蔼可亲、体贴入微啊!

(许琦协助录音和文字整理)