临床路径在护理实践中的现状分析

■ 韩 杰 李 飞 霍添琪 姜凤梅 李 娜 郭淑岩 孙晓宇 阎 赢

临床路径在护理实践中的现状分析

■ 韩 杰①李 飞①霍添琪②姜凤梅③李 娜②郭淑岩②孙晓宇②阎 赢②

临床路径 护理实践 现状分析

本文针对我国临床路径护理实践中的现状进行分析，指出临床路径的在护理实践中存在的问题，并就循证护理发展、护理临床评价研究、护理版临床路径表格内容和医师的观念阻碍临床护理路径的实施等方面的问题解决提出合理化建议：通过政策支持改善外部环境；通过深入发展循证护理以寻求最佳路径；通过积极开展护理临床评价研究一科学体现护理服务价值；通过统一细化护理版临床路径以规范临床路径的开展。

①首都医科大学附属北京同仁医院护理部,100005 北京市东城区崇文门内大街8号

②卫生部医院管理研究所，100191 北京市海淀区学院路38号

③北京市卫生局医政处，100053 北京市宣武区枣林前街70号

Author’s address：Nursing Department, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.8, Chongwenmen Street,Dongcheng District, Beijing, 100005, PRC

有文献报道，到2009年，实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。但是由于护理工作在医院中的特殊角色，临床路径在不同医疗机构的护理实践中存在较多的问题。

1 临床路径应用于护理管理中的条件分析

开展临床路径的主要目的是使医疗护理工作程序化、标准化和规范化，以确保医疗质量安全[1]。其实施条件，首先，需要医疗机构内各级领导的支持，以及多学科人员的相互合作。由于护理工作是病人入院治疗工作的一部分，临床路径在护理工作中的顺利开展必须有包括医师、医技以及后勤人员在内的共同配合。医师的治疗计划、康复计划、营养计划等都是不可缺少的，应由各专业各部门统一制定诊疗计划 ，营造协作氛围和环境。其次，临床护理路径需要循证护理学的发展达到较高的水平。临床护理路径是为了寻求一条最佳途径达到护理效果，因此对于各项护理工作的标准和程序需要循证医学的证据来支持，从而实现护理行为的标准化、规范化和科学化。此外，有效及时的监督管理是保证临床路径开展的重要内容。

2 临床护理路径实施中现状分析

2.1 优质护理服务示范工程促进临床护理路径开展

2010年卫生部召开的全国护理工作会议上，提出在全国范围内开展优质护理服务示范工程，即加强基础护理，改进护理管理，提高护理质量等。此项活动与临床路径相结合，可促进护理质量的快速提高。临床护理路径是护理工作的树干，护理人员按照路径来逐步逐项实施，而优质护理服务示范工程是护理工作的枝叶，护理人员按照具体内容有依据的采取护理措施，因此两者结合，实现了护理知识在临床应用中的发挥。

2.2 循证护理发展尚未达到较高水平

临床护理路径(clinical nursing pathway CNP)是为病人制定的在住院期间带有鲜明个体针对性的护理计划，是对特定的病人群体以时间为横轴，以入院指导、人院时诊断、住院中的检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表。对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细描述说明与记录[2]。

在临床护理路径制定的过程中，应该寻求最佳的证据以支持各项护理项目的制定和实施，而在我国循证护理发展相对落后的情况下，往往依据多年的临床护理经验，缺乏科学的论证，尚未真正实现最佳路径的实施。这实际上体现了临床护理路径的根基问题。而对于循证护理的发展，有些国外学者对此也存在一定的异议，认为循证护理限制了部分优秀护士的个人经验的发挥。但不管怎样，只有当循证护理得到深入发展的时候，才能够将个人经验更好的结合于循证护理，为病人更有效地寻找到最佳护理途径，临床护理路径的实施才更具意义。

2.3 护理临床评价研究尚不深入

临床路径的护理应用就是为了寻求一条最佳护理路径，从而达到最佳护理效果。然而在大多数测量工具中，很少有能够真正反映护理服务的结局和测量工具。为了促进护理领域的临床评价研究，美国爱荷华大学护理学院经过多年的努力，终于建立了能够反映护理服务效果的结局系统。我国在实施临床路径管理试点工作前，还未在此方面进行深入的研究，因此在护理临床评价研究尚不完善的前提下进行临床路径的实施，缺少对路径直接效果的评价，将会在一定程度上影响实施效果，也不利于显示护理服务在促进健康、预防疾病、促进康复和减少残障中的作用。

2.4 护理版临床路径表格内容不全面

依据督导情况，我们发现在目前各病种的医护版临床路径表格中，护理项目只简单罗列出一些条目，而具体实施计划和措施尚未列出，在已经开展临床路径的医疗机构，部分制定了护理版临床路径表格，但千差万别，因此目前同一病种的临床护理路径尚不统一，不利于护理措施的实施。此外虽然减少了护士书写护理记录的时间，但是也未体现出临床护理实践的必要记录。

2.5 医师的观念阻碍临床护理路径的实施

依据督导情况，我们认为由于固有思维的影响，部分试点医院医护人员人为临床路径管理试点工作的最大目标就是降低病人的医疗费用和缩短住院日，在目前医疗机构的运行模式下，临床路径的实施势必将加大医疗工作量、影响医疗机构的经济利益。督导中，发现在传统的医疗模式下，医师的诊疗计划具有一定的自主性，医师可根据个人经验制定针对病人的个性化治疗措施，而实施临床路径后将限制医师的诊疗措施计划，规范医师的临床思维和新技术新项目的开展，甚至会影响部分医师的个人利益，因此医师也有一定的抵触情绪。临床护理路径的实施受到医师和科主任观念的极大影响，在多学科人员配合中存在一定的障碍。

3 建议

结果显示，临床路径的实施，使护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。从长期目标看，它必将促进护理学科的快速发展。但鉴于以上现状分析，还需要在新的医疗改革环境下，通过政策支持改善外部环境，通过深入发展循证护理以寻求最佳路径，通过积极开展护理临床评价研究以科学体现护理服务价值，通过统一细化护理版临床路径以规范临床路径的开展。

[1] 宇红,孙勇,杨俊玲,等.临床路径在医学领域的发展现状及展望[J].护理研究,2006,20(3):659-661.

[2] 雪丽霜,杨小娅,王乃平.日本对临床护理路径管理的研究[J].国外医学:护理学分册,2001,20(12):547-549.

Status on clinical pathway management in nursing

HAN Jie, LI Fei, HUO Tianqi, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：6-7

clinical pathway, nursing, status analysis

Status and problems of clinical pathway management in nursing was discussed. Suggestions in perspectives of evidence based nursing,nursing clinical evaluation research, clinical pathway table for nursing and doctor’s views which hinder clinical pathway implementation were mentioned. The detailed suggestions involved improving external environment by finding policy support, finding optimized pathway by developing evidence based nursing, attesting the values of nursing by developing clinical nursing evaluation and standardizing clinical pathway management by integrating and detailing nursing clinical pathway.

阎赢：卫生部医院管理研究所医疗质量管理研究部主任，副研究员。

E-mail：bjyan2008@yahoo.cn

2010-11-02](责任编辑 邓雨珍)