低场磁共振胰胆管成像技术对胆系结石的诊断分析

曹俊华 戴 捷 李铁柱

低场磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)近年来倍受关注。这种新的观察胆管系解剖和病理形态的检查技术，采用重T2加权技术使胆汁和胰液呈明亮高信号，周围组织器官呈低信号，从而获得类似ERCP(内窥镜逆行胰胆管成像)和PTC(经皮肝穿刺胆道造影)影像，在诊断胆系结石疾病方面有许多的优越性。目前，国内外有关MRCP的研究报道很多，但多数来源于高场MRCP，而低场MRC报道并不多见，我院自2009年6月至2010年12月对316例胆系结石患者进行MRCP检查，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择自2009年6月至2010年12月我院的316例胆系结石患者，其中男性149例、女性167例。年龄15～89岁，平均年龄为56.5岁。临床表现为不同程度的上腹部疼痛、不适并伴有不同程度黄疸，所有病例均经外科手术、病理或ERCP及其他影像学检查证实。

1.2 仪器设备

磁共振成像仪采用GE公司的Signa profile/I开放式0.2 T永磁型磁共振成像仪。

1.3 扫描序列及参数

所有患者于检查前6～8 h禁食、禁水，训练患者平稳呼吸，以15～16次/min为宜。常规序列轴位T2WI、T1WI及冠状位T1WI。层厚10 mm，间隔2 mm。病变部位MRCP选用方法：

(1)单次激发快速自旋回波扫描以横断面图像(T2WI)胆管层面为中心，放射状扫描7层，间隔角度10～30o，每采集一层需屏气2 s；

(2)层厚3 mm无间距连续扫描38层左右，成像时间14 min左右，获得图像后行最大信号强度投影(MIR)重建，取得胆系三维图像，可转动任意角度观察结石形态、大小及数目。

2 结果

316例患者经ERCP手术治疗证实为胆系结石179例，外科手术证实137例。其中胆囊结石78例，占24%；胆总管结石209例，占66%；肝内胆管结石22例，占7%；胆囊颈部结石合并胆总管结石2例；胆囊结石合并胆囊癌3例；胆总管结石合并胆总管囊肿2例。所有影像资料均由中级以上职称影像医师阅读，并与ERCP及外科手术、病理结果对照。316例结石患者中160例为多发，156例为单发；结石的形态为圆形、不规则形、泥沙样或多种形态混合存在。直接征象为胆囊内或胆管内单个或多个圆形、类圆形低信号影，周围环绕高信号影，即“黑靶”征。泥沙样结石为极低信号影或有时呈高低信号影。胆管梗阻端形态通常表现为“杯口状”、“充盈缺损”或“抱球状”等，但有时壶腹部小的结石“杯口状”表现不典型。胆管结石通常伴有不同程度的胆管扩张，其中有6例肝内胆管明显“软藤状”扩张，26例胆总管远端杯口状完全梗阻。本组病例经手术证实为142例，误诊9例，其余病例由其他影像检查证实。MRCP结合常规MR图像对胆系结石定位诊断准确率为100%，对胆系结石诊断准确率为95%。

3 讨论

3.1 MRCP成像技术原理

MRCP是利用胆汁和胰液含有大量自由水，其显影长于周围组织的T2弛豫时间的特点，采用重T2加权技术使静止的或缓慢流动的液体呈高信号，快速流动的液体呈低信号；结合脂肪抑制技术，使实质脏器和脂肪呈低信号将图像重建即获得MRCP立体解剖图像，并通过MIP(最大信号强度投影)获得类似ERCP的图像，从而达到类似造影的效果。

3.2 低场强MRCP技术关键

(1)通常人体内正常的组织结构都具有其特有的T2值[1]。扫描所选的TE值如高于组织的T2值，组织信号呈黑色；如相接近，信号中等，组织呈白色。实际上长T2加特长的TE主要是为了将其他组织结构信号压低，从而使水的信号更加突出。

(2)MIP重建是将原始影像叠加后再作最大亮度投影成像，取得类似ERCP及PTC影像。可显示胆管阻塞形态、狭窄部位及程度，并可旋转以便从不同角度、不同方向观察，消除周围结构如胃、十二指肠等对胆管的重叠。但MIP有其局限性，应采用原始影像最大信号投影重建，故重建后的影像易掩盖胆管内细小的结石。因此应注意原始片的观察，不要单纯依靠MIP重建后影像，尤其对胆系结石极为重要[2]。

3.3 低场MRCP成像技术对胆系结石临床应用的价值

胆道梗阻的原因有结石、肿瘤及胆道炎性狭窄。经皮肝穿胆道造影(PTC)和内窥镜逆行ERCP常被作为“金标准”，但作为创伤性技术，并发症分别为3%～8%和3%～5%[3]。US和CT目前常作为胆道梗阻首选的影像学手段，但US受到肠管胀气、操作者经验水平及设备性能的影响。而CT仅提供横断面图像，无法看到胆道系统的整体图像，确定占位性病变的具体部位有困难。MRI平扫+MRCP与单纯行US、CT相比能直接观察到管腔内外病变情况，并根据病变部位、形态进行病因的判断，特别是对胆总管结石的检测和诊断要明显优于其他影像学检查方法，其对胆系结石的诊断准确率达95%。MRCP可作为术前筛选和常规应用，广泛用于消化科对胆总管结石的临床诊断及制定治疗方案。胆囊结石中有5%～10%常合并胆总管结石，因此外科腹腔镜手术前行MRCP检查可得到整个胆系三维图像，减少了手术的盲目性。对胆系结石术后、原因不明的腹痛MRI及MRCP也是最理想的检查方法，可明确是否有继发结石及胆管的梗阻情况，同时可用于胆管狭窄的初步判断，为术后患者选择再处理方式作好基础。

胆管水成像3D MRCP重建后再作最大亮度投影，取得类似ERCP及PTC影像。胆总管结石MRCP典型表现为腔内圆形或类圆形充盈缺损，周围环绕高信号，最小可分辨直径3 mm的结石，但由于空间分辨率、运动伪影及重建时周围无信号的胆汁掩盖，对分辨＜3 mm的结石敏感性降低。本组有6例胆管小结石重建的MRCP影像未能显示，而观察MRCP薄层原始影像并结合常规横断MRI影像显示腔内低信号影，因此诊断胆系小结石时，应结合原始影像及横断MR影像以免漏诊。降低漏诊率的方法是减少扫描层厚并结合薄层横断面MR影像，仔细观察做出诊断，但减少层厚会降低影像分辨率及增加扫描时间，因此层厚不能过低。在诊断胆囊结石方面MRCP则必须结合原始薄层MRCP影像或横断MR影像观察才能准确的作出正确诊断。

3.4 低场MRCP的优势和限制

(1)低场MRCP的优势：MRCP为非创伤性检查，具有安全、检查时间短，重症患者也能耐受，无并发症，不用造影剂即可显示胆道。对肝门水平以上胆管梗阻，MRCP一次能显示各段阻塞扩张的胆管、阻塞远段及近段管道，而PTC、ERCP无这种能力；若为完全性梗阻，MRCP可显示梗阻近端及远端，而ERCP只能显示远端；不能行ERCP检查，但能行MRCP检查；与MRI结合可提供更多的诊断信息。所以MRCP对梗阻性黄疸者有助决定梗阻的部位、范围及病理性质，其灵敏度为91%～100%[4]。

(2)低场MRCP的限制：低场强MRCP检查技术由于受场强的限制，要想得到高质量的MRCP，必须采用合理的扫描参数、扫描时间、层厚、角度等多种因素。本组低场MRCP总准确率为95%，与高场强MRCP相比，低场强MRCP更易受到呼吸、胃肠蠕动等生理运动的影响，重建的影像参杂着一些伪影，存在假阴性或假阳性。

综上所述，低场强MRCP的空间分辨率不足，受显像技术以及仪器条件的限制，在目前状态下，低场强MRCP尚不能完全取代US、CT及ERCP。MRCP空间分辨率不如ERCP，重建后的影像容易掩盖小病变；根据信号无法区别胆道内气体、血块及结石，不能进行活检介入治疗。但随着设备软件、硬件的不断完善，分辨率不断提高，扫描速度加快，投影方法优化，低场MRCP将有更好的发展前景。

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