防御性医疗行为成因分析及应对策略

谭 亚

(北京师范大学法学院，北京 100875)

1978年，美国学者Tancredi等在Science杂志上发表的TheProblemofDefensiveMedicine文中，首先提出Defensive Medicine(防御性医疗)这一概念。［1］防御性医疗行为是医生所采取的一种特殊的医疗行为，其目的在于避免医疗风险与医疗诉讼。防御性医疗行为包括项目繁多的化验、检查，扩大手术范围，在履行手术签字告知义务的同时，故意夸大手术本身的风险性及副作用;对于部分危重病人，医生回避收治或劝其转诊，回避给病人使用带有一定危险性的药物。在传统的医疗模式中，医生会尽最大努力来救治病人;然而，在可能承担医疗诉讼风险的情况下，医务人员可能会采取防御性医疗。

1 防御性医疗行为产生的原因

1.1 医者的角度

1.1.1 诊疗行为过程中存在高风险。

诊治过程中存在的高风险是防御性医疗行为产生的主要因素。医学是一项专业性很强的科学，其目的在于防病治病、促进人类健康。当前，尽管医学事业已经取得了一系列重大突破，但依然有其局限性。医学并不是万能的，医学并不能包治百病。故在对疑难杂症或危重疾病的诊疗过程中，尽管医生尽全力来诊治病人，但其结果可能仍不尽如人意。为了避免不利后果的出现，部分医务人员将病情故意夸大，实行撒网式检查以求将风险尽可能降到最低。

1.1.2 医疗行为引起的侵权诉讼属于特殊侵权行为。

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第1款第(八)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任”。首先，从法律条款中可见，因医疗行为引起的侵权诉讼属于特殊的侵权行为，其归责原则属于过错推定原则，所谓过错推定原则意指基于法律的特别规定，受害人能够证明所受损害是加害人的行为或者物件所致，即推定加害人存在过错并应当承担民事责任，加害人能够证明存在法定抗辩事由的除外。［2］其次，在此项特殊侵权行为中，举证责任倒置，应由医方承担，那么作为诉讼法上证据文件的化验单与各项检查的单据及报告结果在医疗事故的鉴定及处理中地位尤显突出。因此，从某种角度来说，为了避免因高风险诊疗行为所带来的医疗诉讼，医生只有尽可能将各种检查做到一应俱全。

1.2 患者的角度

1.2.1 患者对医生的信任度降低。

首先，随着医疗活动的专科化，尤其是市场竞争机制向医疗服务领域的延伸，对于医生来说，劳动价值需要在物质上得到体现。传统的医患诚信基础或多或少受到了冲击，逐渐被消费关系、供求关系等所淡化。于是，医者与患者间出现了隔阂与猜疑，医患之间出现了信任危机。医生为了避免在纠纷发生后使自己陷入不利的境地，不得不作出防御性医疗行为。其次，由于患者对医学专业知识的欠缺，对医生所采取的医疗措施抱有过高的期望。医疗行为需要做的是恢复可知可逆的损害;延缓可知不可逆的损害;积极探求不可知不可逆的损害。在医疗实践中，一旦医疗行为不能达到患者的预期治疗效果，患者可能会误解为是由于医生的医术不高或者是医疗过失所造成的，再加上个别媒体的不良导向，医患关系日趋紧张。这亦是医护人员作出防御性医疗行为的原因之一。

1.2.2 患者法律意识的提高。

随着我国医疗卫生法律制度不断完善和法制教育不断普及，患者在就医过程中越来越懂得通过法律途径来维护自己的合法权益。加之《中华人民共和国侵权责任法》的颁布，在某种意义上增加了医生所应承担诉讼风险的概率，照此发展，导致防御性医疗行为发生的情况会愈演愈烈。

1.3 医疗行政部门管理的角度

中华医院管理学会的一项调查结果显示，在接受调查的326家医院中，病人索赔总金额高达6000多万元，平均每所医院21万元，且医疗事故索赔金额呈逐年攀高趋势。［3］面对严峻的事实，医疗机构更加注重避免医疗纠纷，注重加强对风险的管理，而忽略了提高医疗质量;更有甚者，少部分医院为片面追求效益，以行政的手段要求医务人员实行适当的防御性医疗措施，以全面“知情同意”取代对某些患者本应当实施的医疗性保密措施。

2 防御性医疗行为应对策略

防御性医疗行为的存在并非偶然因素，2004年，中国医师协会统计的医患关系调研报告显示:74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境较差和极为恶劣的分别达到47.35%和13.28%。［4］该项数据表明，医师普遍对当下医疗环境表现出一种不安与担忧。虽然防御性医疗行为是出于医者对自身保护的一种本能，但是会造成资源浪费，对患者造成精神、身体以及财产上的损失。因此，有必要对其进行研究并提出对策。

2.1 政府发挥其宏观职能

首先，法律法规的规范化。法律是以国家作为其后盾的强制力保障措施。目前，我国与医疗服务相关的法律法规较为零散，在立法层面上，尚不成系统。对于近年来刚兴起的防御性医疗行为，应当在法律上作出明确的规定，除了加以相应的规制以外，还应该细化标准。另外，在法律实施的层面上，医疗卫生行政机构应认真贯彻执行相关法规，严格审查医生在行医过程中的不恰当的防御性医疗行为，如若侵害患者的权利则应给予相应的惩处。

其次，正确的舆论导向。社会舆论因其传播的广泛性而成为医德评价中最为普遍且重要的一种方式，既可以影响大众对医者行医的看法，又可以约束医务人员的言行。因此，政府在宏观上正确引导显得尤为重要，健康的社会舆论导向符合时代所倡导的道德准则，树立正确的道德观，督促医务人员不断反省，有利于激发医务人员的进取心。［5］

再次，医疗风险的防范。医院被推向市场进行自主经营，自负盈亏，医者因采取防御性医疗行为而采取的不必要的一些医疗措施，除为了规避自身风险因素外，更有可能是为给医院带来经济效益。我国正处于社会主义初级阶段，政府如何处理好医疗卫生服务行业公益性质与市场化二者之间的关系尤为重要。

2.2 提高医务人员人文素质

首先，医生在医学活动中应该关心、同情、理解病人，想病人之所想，急病人之所急，忠实履行告知义务，认真听取患者及其家属的意见，如实回答他们急需了解的问题，不刻意夸张或隐瞒，使患者竭诚支持与配合医务人员工作;尊重患者的人格，做到以人为本，不仅在生理上为病人除患，更要在精神上给予支持，使病人树立战胜病魔的信心;其次，做到全心全意为病人服务，救死扶伤，对患者的身体健康负责是医业的根本属性，这是医生职业道德建设的核心要求。［5］

另外，在医学伦理学上有一项整体优化原则，即在诊疗过程中医生应当追求最大善果与最小恶果的原则。［5］而防御性医疗行为则是与此项原则相悖的，最优化原则首先要求医生有极佳的临床思维能力，也要求其具有良好的道德思想。医生应当在诊治过程中运用好这一原则，尽力做到疗效最佳、康复最快，痛苦最小、费用最少，既可以避免医患之间的冲突，还可以减少资源的浪费和病人的经济负担。

2.3 全民应当提高对防御性医疗的认识

医患关系的改善需要双方共同努力，在医生不断对自己的诊疗措施加以改善的同时，患方也应提高自身的素质，端正就医观念:遵守医院的相关规定，理解支持并配合各项医疗措施的实施，对于自认为医生开出的与病情不相关的检查与化验单，患方应在遵循的同时，主动与医生沟通，创造良好的康复环境;尊重医者的人格，消除偏见，不是所有的医者都一味追逐个人利益，端正对医者的态度，增强对医生的信任感与认同感;充分意识到诊疗过程的高风险性与高技术性，正确看待医疗纠纷，患者应保持冷静态度，不采用偏激的手段处理医患关系，从一定程度上缓解医生的压力。

［1］Tancredi.LR，Ba JA.The problem of defensivemedicine［J］.Science，1978，(200):239.

［2］王利明.民法学［M］.2版.北京:中国人民大学出版社，2006.

［3］古津贤，庄丽君.论防御性医疗行为［J］.中国医学伦理学，2008，21(1):73 －75.

［4］华长江.防御性医疗行为的分类和管理［J］.中国医院，2005，9(2):17 －19.

［5］冯泽永.医学伦理学［M］.2版.北京:科学出版社，2006:68－69.