综合性医院“危急值”无缝隙管理的实践与体会

蔡仁美 朱胜春

建立临床实验室危急值的报告制度是中国医院协会倡导的《患者安全目标》之一[1]。“危急值” (Criticalvalue)也称为紧急(Panic)值或警告(alert)值[2-3]，指的是检验或检查结果与正常参考范围偏离较大，当出现这种结果时，说明患者可能正处于危险的边缘，此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。我院自2008年开始实施检验危急值报告制度并逐步扩展到放射科、B超、心电图等科室，由于涉及面广，为保证制度执行的有效性，2010年开始对危急值实施无缝隙管理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 医院的危急值项目

1.1 实验室检验（见表1）

1.2 放射检查

（1）气胸、肺组织压缩＞60%，机械通气患者出现气胸；（2）肺梗塞；（3）主动脉夹层、脑动脉瘤；（4）起搏器电极脱落（折断）；（5）急腹症：消化道穿孔、肝脾破裂、绞窄性肠梗阻；（6）脑出血、脑水肿、大面积脑梗死等引发脑疝。

1.3 B超检查

（1）急性胸、腹腔出血（外伤、肿瘤破裂、宫外孕等）；（2）前心包积液≥1.5cm和（或）后心包积液≥2.0cm；（3）主动脉夹层、大血管血栓形成或栓塞。

1.4 心电图检查

（1）急性心梗；（2）严重心律失常：多源频发室早、短阵室速、室速、室扑、室颤、严重缓慢性心律失常（包括窦性静止＞2.5秒、ⅡoⅡ型A-VB、ⅢoA-VB、R-R＞3.0秒，平均心率＜40次/分）；（3）心电图药物负荷试验不良反应（常见阿托品、心得安试验）；（4）低钾血症、高钾血症表现；（5）起搏器功能异常（如感知过度和不良，起搏电极脱落）、电池耗竭；（6）长Q-T综合征(＞0.46秒)；（7）Brugada综合征。

1.5 病理检查

术中冰冻切片结果。

1.6 血药浓度测定达到中毒水平时（见表2）

2 医院危急值无缝隙管理实践

2.1 医院层面成立跨部门的危急值质量管理小组

医院层面成立了由分管业务的副院长为组长，成员包括医务科、各特检科负责人、门急诊及大内科、大外科主任和科护士长的危急值质量管理小组，由医疗质量改进办公室协调相关事宜。小组负责制度的制定、修订，对各部门危急值执行情况的监督检查及评估危急值项目设置的合理性与有效性，并定期(每年)回顾和更新危急值，向各科室征询危急值项目设置合理性的意见及建议。2011年共征集到合理化建议20余条，随后组织院内相关专家逐条论证，在掌握“安全、高效”的原则下对项目设置进行适当的修订，如增加了肌钙蛋白、地高辛血药浓度等危急值项目，同时对某些项目的“值”进行了调整，使其更具可操作性，如将“窦性静止”改为“窦性静止＞2.5秒”，“大量心包积液”改为“前心包积液≥1.5cm和（或）后心包积液≥2.0cm”。医疗质量改进办公室人员定期到各特检科室抽查危急值报告及登记情况，再抽查临床病历中是否记载有相应的处置结果，这样就完成了对整个流程的监控。

2.2 各特检科室危急值报告及处理的管理

各特检科室成立以科长为组长的危急值质量改进小组，负责本部门的危急值质量控制与改进活动。通过对人员的培训，提高医技人员对危急值重要性的认识及对危急值项目与范围的识别能力，应用专项检查表监控危急值制度及流程的执行力，包括危急值的识别、确认及报告、信息登记情况。对存在的问题进行讨论，分析原因并整改。各特检科电脑系统安装危急值报告系统，只要输入危急值项目的检索条件，电脑会自动提示，有效防止了漏报现象。通过近1 年来的实践，检验危急值的及时报告率从80.9%提高到了93.7%，项目登记完整率从72.4%提高到了98.3%；B超、心电图、放射科危急值的及时报告率分别从80.5%、81.6%、78.4%提高到100%。危急值报告后相关患者及时获得了诊治或抢救，如2010年11月4日，门诊患者张某动态心电图检查提示：室早伴短阵室速，科室人员发现后及时向经管医生和门诊部汇报，迅速联系患者，转入心内科行进一步诊治，保障了医疗及患者的安全。

2.3 门急诊、临床各科对危急值接收及处理的管理

危急值报告的关键在于能及时得到处理，因而临床医师和护理人员也必须懂得什么叫“危急值”， 哪些项目有“危急值”，“危急值”是多少，接收到“危急值”应如何进行处理。而费磊等[4]就某大型综合性医院实施危急值报告制度的现状进行了调查分析，抽样调查结果显示医院有危急值报告制度，但各类人群总体知晓度和认知度不高。因此，对临床医生、护士的培训及制度落实检查也很重要。科主任及护士长作为科室危急值管理第一责任人，负责对医护人员危急值接收与处理流程的落实情况进行监控，包括项目登记的规范性、处理的及时性，病程记录的及时性，医护人员对危急值制度内容、处理流程的知晓情况等，发现问题及时进行反馈、讨论及整改，确保每一例危急值能得到及时有效的处置。

2.4 优化危急值报告、接收及处理流程

2.4.1 检验危急值报告流程。由于检验危急值项目多、数量大、工作量大，2011年检验科建立了实验室信息系统(1aboratory information system，LIS)，LIS系统能自动搜索并显示项目的危急值，一旦发现有符合危急值定义的检验数据，系统会突出显示。检验人员只需在审核后点击“确定”，发现的危急值信息会通过短信平台及医院内网形式发送至医生和护士工作站提示医护人员查收。危急值被点击查看后计算机自动记录所有的联系情况（包括检验人员、报告时间、接收者、结果等情况）。如短信平台和网络形式连续通知三遍后无回复，检查人员立即以电话形式通知科室相关人员并做好登记。

2.4.2 特检科危急值报告流程。检查中出现危急值时，检查人员需确认仪器和检验检查过程正常，以最快速度复核结果的正确性，并迅速将危急值以电话形式通知申请检查的科室或申请者，告知患者信息、检查名称、结果、报告者等，并登记保存相关信息。

2.4.3 危急值接收及处理流程。临床科室（病区、手术室等）接获危急值报告后，必须认真记录并回读确认相关信息，接获人员必须在5分钟内通知值班（主管）医生处理，必要时向上级医生及科主任汇报并在记录中注明，医生需6小时内在病程录中记录接收到的危急值报告结果和诊治措施。门诊、体检中心接到危急值报告时，接收人员立即向门诊医生或主检医生报告，由门诊部或体检中心通知该患者速来医院接受紧急诊治，并负责跟踪落实，医生在门诊病历中做好记录。

3 体会

危急值报告制度实施的关键在于落实。及时发现患者的危急值，及时组织有效抢救已经成为各级医疗机构提高医疗质量的主要内容之一。虽然“危急值”相关的重点科室是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门，但门诊、其他科室、不同规模的医疗机构也都可能遇到，只是机会多少不同而已，而且每一位医技人员、医生、护士均可能会接触到危急值。危急值涉及面之广、涉及人员之多，其中任何一个环节或人员的执行不力就会影响危急值制度的有效性。

危急值的设置是为了及早发现患者的异常指征，并快速做出临床医疗反应，除了保证危急值报告的准确性和及时性外，更重要的是实现对整套危急值操作规程中环节和人的管理和控制。我院成立了医院、特检科、临床各科等不同层面的危急值质量控制管理部门，同时对危急值的检测、报告、处理、记录各个环节进行控制，医生、医技、护士全员知晓和参与危急值管理，医疗质量改进办公室负责危急值报告制度的监督检查与落实。制度保障、全部门管理、全过程控制、全员参与的医院危急值无缝隙管

[1]中国医院协会.2007年患者安全目标[S ].2006．

[2]秦晓光.必须正确认识和应用“危急值报告制度”[J]．江西医学检验,2007,25(2):97-98．

[3 ]张利,刘伟林.评价检验结果临床意义参数的应用[J].中国实验诊断学,2006,10(12):1525-1527．

[4]费磊,金其林,奚从华.某大型综合性医院落实“危急值”报告制度调查与分析[J].中国医院,2009,13(7):32-34.