我院临床药师在呼吸内科开展药学服务的工作实践

郭 珩 辛华雯 吴妍雯 余爱荣 熊 樱 吴笑春 李 罄

随着临床药师制度的建立健全，国家对临床药学工作的重视和投入，医院药学已经全面进入以患者为中心的药学服务阶段。临床药师在临床的作用和地位随着临床药学工作的深入和其自身能力的提高，越来越得到医师和患者的认可[1]。面向临床，如何找到工作的切入点，如何有效地开展临床药学实践，是每一位临床药师关注的重点。现结合我院的实际工作，介绍临床药师在呼吸内科开展药学服务的情况。

1 参与临床查房工作

我院临床药师每天上午参与呼吸内科的交班、医疗查房，关注特殊人群，对于用药特殊或用药情况复杂、疗效欠佳患者，记录其床号、病历号，作为药学监护的重点服务对象。通过床边问诊、听诊、复习实验室检查结果，及时掌握患者的主要症状、体征及各种临床指标的变化，掌握患者的病情变化及治疗反馈结果，有效地为临床治疗提供帮助。下午集中临床药师培训学员一起进行药学查房，对典型的、需要监护的新入院患者进行入院教育，讲解疾病知识，询问既往用药史及药物过敏史，交待用药注意事项，加深患者对临床药师的信任感，并填写《入院用药教育指导单》。对需要出院带药的、需要监护的出院患者进行出院教育，交待出院用药注意事项及需要随访的内容和随访周期，并填写《出院用药教育指导单》。

案例1：患者，男，57岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘8年，再发4天”入院，诊断为“（1）慢性阻塞性肺疾病急性发作期；（2）慢性肺源性心脏病，心功能2级；（3）高血压3级（极高危）”，治疗14天后好转出院，本次入院新诊断为II型糖尿病，对患者进行出院用药教育主要内容有：出院带药的名称、用药目的、用法用量、用药时间，交待一些必要的康复锻炼，如腹式呼吸训练、缩唇呼气法，家庭氧疗吸氧流量、吸氧时间，在与患者沟通中，让患者明白了需要饮食控制、坚持使用降糖药物、需要坚持监测血糖和血压，也消除了患者氧气担心会成瘾的疑虑，得到了患者的好评和信任。

2 协同医师鉴别遴选药物，促进临床合理用药

在呼吸内科，医师熟悉相关指南，对于常见病原菌用药经验比较丰富，而临床药师可以在抗菌药物的抗菌谱、药动学及不良反应方面强化药学知识，发挥自己的特长，协同医师做好药物治疗工作。

案例2：患者，女，30岁，因“发热5天”入院，最高体温38.8℃，伴有干咳、头晕、头痛、乏力，在外院曾予以“克林霉素、头孢匹胺等”治疗效果不明显，接诊医师考虑支气管炎，给予替卡西林/克拉维酸3.2g，ivgtt，q8h，联合左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd抗感染治疗。后患者各项检查结果回报：尿常规提示尿白细胞阳性，镜检42个/HP，余血常规、胸片情况大致正常，诊断为泌尿系感染，查房后与管床医师商量，急性非复杂性女性尿路感染，病原菌以肠杆菌科细菌、腐生葡萄球菌为主[2]，患者之前应用的替卡西林/克拉维酸或左氧氟沙星都可以覆盖以上病原菌，建议：（1）单用替卡西林/克拉维酸或左氧氟沙星，因为60%～70%的替卡西林以及35%～45%的克拉维酸是原形尿中排泄的，87%的左氧氟沙星也是原形尿中排泄的，两药在泌尿道浓度高，替卡西林尿药峰浓度可达2mg/mL，是血清药物峰浓度（31ug/mL）的64.5倍[3]。用于泌尿系统感染较适合，但单纯尿路感染无联合用药指征。（2）用药剂量可以做相应的调整，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，多数药物的尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。替卡西林/克拉维酸可以用1.6g，ivgtt，q8h，左氧氟沙星可以用200mg，ivgtt，qd。医师采纳了药师的建议，采用了左氧氟沙星200mg，ivgtt，qd的给药方案，3天后，患者体温已降至正常，出院带药左氧氟沙星片，嘱患者继续口服3天。

3 关注药物相互作用，维护患者用药安全

实际工作中，多数患者用药品种繁多，易发生药物相互作用。据报道[4]，药物相互作用的发生率为2.2%～70.3%，有临床症状的药物相互作用发生率为11.1%。临床药师可以发挥药动学特长，协助医师找到可能发生的药物相互作用，保障治疗的安全可靠性。

案例3：患者，女，77岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1周”入院，诊断为双侧肺炎，给予夫西地酸联合克林霉素抗感染治疗。患者既往有高血压病史50余年，最高血压140/110mmHg，平时服用美托洛尔片12.5mg，bid，偶在血压升高时自服尼群地平片降压治疗；有高血脂40余年，近2年坚持服用阿托伐他汀钙片20mg，qn。入院后仍给予美托洛尔片12.5mg，po，bid，阿托伐他汀钙片20mg，po，qn。用药3天后，患者诉全身无力，小腿肌肉有酸痛感，临床药师分析可能与阿托伐他汀的不良反应有关，查阅资料发现，夫西地酸与阿托伐他汀同用，可能互相抑制代谢，使两者的血药浓度明显升高，引起磷酸激酶浓度上升，出现肌无力、疼痛。与医师商量后，将阿托伐他汀钙片改为10mg，po，qn，并停用夫西地酸钠，改为头孢哌酮/舒巴坦钠治疗，2天后患者小腿酸痛症状消失。嘱患者以后服用阿托伐他汀钙片时要尽量避免同时使用细胞色素P450抑制剂，如大环内酯类抗菌药物（如红霉素、克拉霉素）、抗真菌药物（伊曲康唑）、免疫抑制剂（环孢素）。

4 及时识别药物严重不良反应，给出合理的建议

临床药师需要在实践中建立起临床治疗思维，既能从医师的角度思考问题，又能发挥自己的专业特长从药师的角度分析问题，及时识别药物严重不良反应，给出合理的建议。

案例4：患者，女，26岁，因“发热8天，咳嗽4天”入院，诊断为右侧结核性胸膜炎。给予利福平胶囊0.6g，po，qd，异烟肼片0.3g，po，qd，乙胺丁醇片0.75g，po，qd，肌苷片0.4g，po，tid治疗。用药第三天，患者突然出现四肢及头部不自主颤动，意识清楚，无口吐白沫，休息后自行缓解。医师欲给予奋乃静2mg口服，行头颅CT检查，临床药师考虑异烟肼有神经系统不良反应，查阅资料发现，异烟肼是维生素B6的拮抗剂，可增加维生素B6经肾的排除量，引起体内维生素B6缺乏。而维生素B6是脂肪代谢和氨基酸代谢的辅酶，维生素B6缺乏时可致末梢神经炎。与医师商量后，建议暂停用异烟肼，加用维生素B630mg，po，qd，医师采纳。次日患者未发生类似症状，再加用异烟肼片0.3g，po，qd。后患者未再发生神经系统症状。

5 参与临床用药实践，关注特殊人群用药

对于婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女等特殊患者群，临床药师要有一定的专业敏感性，主动为医师提供相关资料，也通过监护这些特殊人群，积累参与临床治疗的经验，提高专业水平。

案例5：患者，女，61岁，因“咳嗽、咳痰20余天”入院，诊断为左下肺炎，患者既往有重症肌无力病史（1988年在外院诊断），曾服用强的松1年余，并行血浆置换，近期未使用药物治疗，病情稳定。患者自诉对青霉素过敏，表现为皮疹，使用头孢地嗪曾出现发热，使用阿奇霉素后出现肝功能异常。入院第1天，医师给予左氧氟沙星0.5g，ivgtt，克林霉素0.6g，ivgtt。入院第2天，患者诉眼皮无力抬起，查体见眼睑下垂，眼球活动无障碍。分析原因，左氧氟沙星、克林霉素有神经肌肉阻滞作用，与医师商量后停用上述药物，换用头孢类过敏反应相对较小的头孢曲松，患者并未出现过敏反应，次日，患者眼睑下垂的症状消失。患者出院时，药师归纳出重症肌无力禁用和慎用的药物，整理好后交予患者，告诉患者以后就医尽量避免用上述药物。

6 对患者进行用药教育，提高其用药依从性

哮喘、COPD是呼吸内科常见疾病，患者需要使用各种气雾剂或者接受雾化治疗，很多患者把药物喷入口服或者轻轻吸入口腔，然后咽下，药物极少进入气道，这样显然起不到良好的治疗作用。临床药师可以通过演示装置的正确吸入方法、强调装置使用的注意事项、教育患者如何规范的治疗及怎样预防发作等方面提高患者的用药依从性[5]。同样，对于结核性胸膜炎患者，对患者进行用药教育也尤为重要。临床药师要及时告知患者服药时间、可能的不良反应、服药期间注意事项，教育患者定期服药，避免细菌耐药，按时随诊复查血常规、肝肾功能等，确保用药的有效、安全。

7 为医务人员提供药学信息与咨询服务

为医护人员提供用药信息和咨询服务是临床药师的日常工作之一[6]。在日常查房过程中，随时回答医师、护士提出的有关药物的各类问题。如为护士提供需要一些用药注意事项，如需要避光保存药物、需要控制滴速的药物、呼吸内科常用药物的配伍禁忌。为医师提供“肾功能减退患者常用抗菌药物剂量调整表”、“妊娠期、哺乳期妇女慎用和禁用药物”等资料。

我院临床药师在临床工作实践中不断努力，积极发现问题，查找资料解决问题，以敬业精神和业务素质取得医护人员和患者的信任，在工作中不断提升自身价值，努力成长为医疗团队中的重要一员。

[1]刘奕芳,李向阳,沈杰,等.临床药师在呼吸科病区的药学实践[J]. 药学服务与研究,2009,9(1):73-75.

[2]Jay P. Sanford. 桑福德抗微生物治疗指南[M].39版.北京:中国协和医科大学出版社,2009:30.

[3]陈 新 谦,金 有 豫,汤 光 .新 编 药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2003:53.

[4]刘治军,傅得兴,孙春华,等.体内药物相互作用研究进展[J].药物不良反应杂志,2006,8(1):33．

[5]李志平,彭丽红,郭禹标,等.哮喘控制测试在中国应用的可行性研究[J].中国医学工程,2007,15(2):160-162.

[6]覃燕玲,梁桂才,王芬.我院临床药师开展药学服务的实践和体会[J].实用药物与临床,2010,13(3):207-209.