试论药价虚高的形成基础Δ

孔祥金，李贞玉，孔 宇（1.大连医科大学公共卫生学院，大连市 116044；.大连医科大学思想政治教研部，大连市 116044；.重庆大学文学与新闻传媒学院，重庆市 400044）

试论药价虚高的形成基础Δ

孔祥金1＊，李贞玉2，孔 宇3（1.大连医科大学公共卫生学院，大连市 116044；2.大连医科大学思想政治教研部，大连市 116044；3.重庆大学文学与新闻传媒学院，重庆市 400044）

目的：为解决我国药价虚高问题提供依据。方法：以“芦笋片事件”和“恩丹西酮事件”为引例，分析药品流通过程利益链上的各主体——药品制造商、各级代理/经商、医院、医师行为以及政府价格管理部门、药品集中招标采购机构行为对药品价格的影响及相互关系，探索药价虚高的形成基础和本质。结果与结论：切断药品流通过程中不合理利益链条，是解决药价虚高问题的关键，而不合理利益链条形成的基础，正是现行的“以药养医”体制。因此，应从“以药养医”体制开始改革，彻底解决药价虚高问题。

药品；价格；成本；招标；利益；以药养医

自从暴利药“芦笋片事件”曝光以来，医药领域多年治而不愈的药价虚高顽症再次引起人们的关注。人们不禁要问：在“新医改”实施已满一年，并为此支付巨大成本后，药价虚高为什么还没有得到有效治理[1]？为什么还没有管住“天价”药？

药价虚高现象治理困难，源于药价虚高的影响因素错综复杂，一方面，药品流通过程中的相关利益方已经形成了一个相互制约的利益链条，这个利益链条上各利益主体共同推高了药品价格；另一方面，政府价格管理部门的不作为行为以及现行药品集中招标采购制度的缺陷，为药价提供了“虚高”空间。这两个方面的相互作用，使药价虚高成了顽疾。笔者试对药品流通利益链条中各利益主体的行为，以及政府价格管理部门、药品集中招标采购机构行为进行分析，以期探索药价虚高的形成基础和本质因素。

1 案例

1.1 芦笋片事件

2010年5月18日，央视《新闻1+1》播出的《药片利润1300%，救命还是要命？》介绍，由四川省四川大学华西药业股份有限公司生产的芦笋片，是一种治疗癌症的辅助药物，直接生产成本是每瓶6.83元，完全成本为每瓶13.39元。湖南省医药公司拿到的出厂价是15.5元，其销售给唯楚医药公司的价格约30～40元，唯楚医药公司转手将其以185.22元的价格挂在采购网上，医院采购后顺加15%，以物价部门限定的最高销售价213元的价格销售给患者。213元是批发价的7倍，是出厂价的14倍，利润高达1300%。芦笋片在2004年就进入了湖南省的“医保”目录，2006年湖南省物价局公布的零售价就已经高达160元；2007年7月20日，该规格的芦笋片最高零售价调整为213元。

1.2 恩丹西酮事件

2010年5月26日，央视《新闻1+1》播出的《利润2000%！药价虚高，只有更贵！》介绍，有国家正式批号的恩丹西酮原料药，每公斤的市场价为6万元，可以分装12.5万支8 mg的注射剂，平均每支的原料成本不足1元，加上包装及工资、管理等费用，成本也不到4元，而在医院的零售价却是每支80～90元。在陕西省物价局的网站上，恩丹西酮的最高零售价为84.80元/支。以出厂价核算，其利润率高达2000%。

2 药价虚高的形成基础

2.1 不实的成本核算是药价虚高的助推器

药品定价的基础本应是生产成本，上述2个案例表明，目前部分药品价格已经逐渐脱离成本了。政府对有些药品实行政府指导价，其根本目的是想通过价格管制或指导把药品价格降下来，但其前提是政府必须能够获取药品的生产成本、管理成本和流通成本，以及合理分配利润的数据。而现在政府在进行价格核定时，大多数以企业自主提供成本信息资料为依据，对于企业提供的资料准确性，药品出入库记录、财务凭证等反映价格信息的第一手资料基本没有实地考察。芦笋片的定价过程就说明这一点。2006年湖南省物价局公布的芦笋片零售价已经高达160元，2007年7月20日，又将其最高零售价调整为213元。其依据是什么？需要注意的是，在以省为单位的网上药品集中采购指导价中，湖南省物价局将芦笋片定价为136元，由采购指导价的136元到网上采购价的185.22元，对185.22元的定价依据却没能给出令人信服的解释。

一般认为，目前我国市场上多数药品的生产成本不到药品零售价的5%，出厂价不到医院零售价10%的药品比比皆是。高药价所形成的大部分利润被销售环节所吞食。芦笋片的生产成本是每瓶6.83元，是最高零售价3.2%；恩丹西酮的完全成本不足4元，也不到零售价的5%。药品价格根本不能反映成本，对于相当一部分药品来说，政府制定的药品价格本身就已经虚高了。

当然，我国目前的药品价格构成比较复杂，包括成本价、出厂价、批发价、招标价和零售价，其中批发价又可能因有多级批发商而有多级价格。这些价格都是属地化管理，经常出现“一地一价”的情况，造成药品市场信息混乱。这也成为“芦笋片事件”发生后，湖南省物价局官员将其原因归结为“是由于工作人员把关不严，信息收集不全，工作不够细致所致”。但是，作为政府专职的物价管理部门及其工作人员，没有履行自己的工作职能和工作职责，或者说，政府职能部门及其工作人员的主观不作为应该是主要原因。目前，对于药品政府指导价的制定，普遍存在的现象是，物价管理部门和药品集中招标采购部门要么靠“感觉”决策，要么“参考”决策，很少有真正收集药品生产或流通成本信息后制定价格的。

从表面上看，对于企业提供虚假成本信息，政府物价管理部门显得“无能为力”。究其原因除了目前的药品价格形成机制存在制度性缺陷外，受本位主义、地方保护主义等思想的影响，为了本地企业自身的利益，各地方物价部门也有可能存在“故意放水”行为。

2.2 药品流通利益同盟的存在是药价虚高的根源

对于一般商品来说，市场同种产品多、替代品多，市场竞争激烈，价格竞争的收益者就会是消费者（获得廉价商品）。药品是特殊商品，药品市场具有特殊性。对于药品价格来说，正常的市场调节机制是完全失灵的，药品是无需求价格弹性的特殊商品，通过竞争降价比较难，高价药反而具有竞争性，因为高价药能给不同利益者带来高额收益。与普通商品的市场竞争大打价格战相反，部分药品的市场竞争方式是逆向定价，市场竞争越激烈，价格越高越有竞争力。从这个意义上讲，药品市场是一个“伪市场”，市场运行规则被完全扭曲了。

针对药价虚高的问题，国家发展与改革委员会先后采取了24次降价措施，每一次降价后，官方都宣称“取得一定成果”，但最终人们看到的却是低价药无人使用、无人生产的现象，降价的“综合成果”至今也未完全凸显出来。药价虚高问题一直没有得到根本解决，反而出现了利润1300%的暴利药。实际上，当前药品生产企业的利润空间是有限的，药价虚高主要问题在流通环节。药品流通过程各环节上利益主体之间其实形成了一个获利同盟。现行的药品流通体制将药品各级代理商、经销商、医院、医师全部绑在了同一条利益链上，他们共同将最终消费者没有药品选择权作为获取暴利的途径。价格越高，药品流通过程中各方的获利越多。当然，这里也存在政府物价管理部门和药品的招标采购部门的不作为和监管缺失问题。

以芦笋片为例，药品生产者的利润只有2.11元，湖南省医药公司以15.5元的出厂价购入，以30～40元的价格销售给唯楚医药公司，其利润为15～25元。唯楚医药公司以185.22元的价格挂在采购网上，其利润为145～155元，医院每销售1瓶芦笋片可获利27.78元。芦笋片事件发生后，有关人士揭发称，每开出1瓶芦笋片，医师可从医药配送公司提成80元。

由此，代理商、经销商、医院、医师都顺理成章地成了高价芦笋片的受益者。但是，他们获得的“高额”利润最终都将通过虚高的药价转移到患者身上。支持这样一个利益链存在的利益基础是：药商想方设法提高药品价格，因为只有高价药，医院才乐于购买、医师才乐于使用，药品价格越高，各方获利越多，而获利的前提是各方相互依存、缺一不可，形成一个利益链条和获利同盟。

2.3 现行药品集中招标采购制度是药价虚高的“保护伞”

国家建立药品集中招标采购制度的重要目的，就是希望通过政府集中招标采购药品遏制药价虚高，但在实际运行中这一制度对药价的约束作用有所“扭曲”，大多数药品的政府招标价格高于市场价格。例如，湖北省政协委员刘宝林曾举例说，他所在企业经营的某种基本药物，进货价为1.68元，卖给基层医疗机构价格为1.78元，而在基本药物目录中，政府对这个品种药物的招标价竟然达到了8.85元。在对本企业所经营的3000多个规格的基本药物进行统计后发现，九成药品的政府招标价高于市场价，只有一成的药品招标价低于市场价[2]。其原因主要在于，在招标过程中，没有完全贯彻“公平公正”和“以竞质竞价为核心”的招标原则，甚至可以说，实行招标采购使拿药品“回扣”的层级不是在减少而是在增加[3]。

从一定意义上来说，不健全的现行药品集中招标采购制度已经成为药价虚高的“保护伞”，“芦笋片事件”曝光后，当事者中南大学湘雅二院声称：芦笋片213元的最高零售价格是由政府定的。医院所有药品价格均经过省物价部门审批，且是按规定招标采购的。招标价每瓶185.22元，加成15%，零售213元是符合规定的[4]。尽管这种说法难以令公众信服，但从医院零售价的形成程序上看，医院确实是按政府规定操作和执行的。显然，政府的招标价和最高零售价成了医院制定药品零售价的依据。事实上，就目前的政府指导价药品而言，政府限定的最高零售价格几乎无一例外地成为药品的统一销售价格，政府药品集中招标采购的价格基本都是逆向定出的——招标价格加上15%的加成基本等于最高零售价格。政府指导价失去了指导作用，已经成为药价虚高的“帮凶”。

需要特别强调的是，目前部分药品的政府指导价虚高，除了直接损害消费者（患者）的利益外，更重要的是，它为药品流通各环节的虚高定价提供了充分的空间。药品销售企业充分利用了政府制定的所谓最高零售价和国家允许医院销售药品的成本加成政策，185.22元的网上价格从何而来，它的形成不是根据成本和合理利润水平，而是根据政府制定的最高零售价213元，即185.22＝213/（1+15%）。政府制定药品最高零售价原本是为了加强对药品价格的监管，实际上却成了药品虚高价格的形成依据。据此，有理由认为，政府对药品加成管制不当，药品集中招标采购制度存在重大缺陷，促使了医疗服务和药品流通这两个市场发生了扭曲[5]。

2.4 医院和医师是药品价格的实际控制者

众所周知，通过政府集中招标采购，只是决定了何种药可以进入医院，并不能强制规定医院必须使用中标的药物。同一种药品可能会有几个经销商，最后谁能拿到医院订单，就看谁与医院的关系“铁”了，而医院销售药品又必须以医师为“中介”。无论是药品生产商还是药品经销商都知道自身生产或经销的产品进入医院和“打通”医师的重要性。

笔者调研后发现，医院对中标药品采购与否取决于以下2个方面：

第一，能否给医院带来效益。一方面，由于药品加成政策的存在，医院根本没有低价采购药品的动力，均希望购进高投标价格的药品，药品进价越高，加价也就越多；另一方面，按照招标规定，中标后是不能二次议价的，但在实际操作过程中，医院往往与供应商再谈折扣问题，只有高定价才能有高折扣。对于高定价，医院与供应商双方均可获益：医院通过高定价可获更多的加成收入和折扣空间，供应商通过高定价减少因医院索要折扣而带来的损失。当然，这里也存在供应商与医院管理层相关人员的关系密切与否的问题，而建立这种密切关系的过程可能存在大量商业贿赂。

第二，能否给医师带来效益。医院也清楚，药品都是经过医师处方卖给患者，由于患者对药品缺少自主选择权，只能被动接受医师的建议，对某种药品采用与否的决定者是医师而不是患者。回扣高低是影响医师开处方的重要因素，医师使用何种药一般与药商给出的回扣多少有关，药商只有“高价销售”才能为“高回扣”提供资金支持。医师在药品流通过程中获得回扣一般占药品售价的20%～40%，并且药品价格越高回扣也越高。如，1瓶芦笋片，医药配送公司给医师的提成是80元。

在一般商品的完全竞争的市场中，经销商无不希望低价购进高价售出。但是，作为药品最后一级经销者的医院却希望高价购进药品然后再高价售出。为了使自己经销的药品能够进入医院，药品经销商为了满足医院对高价药需求，便竞相追求高定价。这种医疗服务的垄断性和医疗信息的不对称性，决定了医院对于中标药品拥有最终的选择权，医院和临床医师间接地掌握着药品的最终定价权。

3 结语

目前，在国家已经公布的相关“医改”政策中尚没有具针对性的解决药价虚高问题的具体方案。2010年6月，国家发展与改革委员会发布了作为“新医改”配套政策的《药品价格管理办法》（征求意见稿），其核心内容是改革政府定价方法（政府将根据药厂制造成本和费用来制订药品的成本，并在核算出厂价时，将最高利润控制在一定范围内）和改革流通环节的加价政策。笔者认为，管理办法中有关药品价格管理的改革方向是值得肯定的，但其具体操作措施可能尚需细化和增加可操作性。通过解决单独定价和管制流通环节加价率，以求降低药品价格，都只是“外科手术”式的药价形成机制改良，并没有触及药价虚高形成基础的核心问题。药价虚高是由相关利益集团共同推动的。切断药品流通过程中不合理利益链条，是解决药价虚高问题的关键，而这个不合理利益链条形成的基础，正是现行的“以药养医”体制。因此说，“以药养医”体制不改，药品流通过程中的利益链条就不可能切断，药价虚高现象就将长期存在。

[1] 张冉燃.新医改主战场[J].望新闻周刊，2010，（22）：18.

[2] 佚 名.9成基本药物招标价比市场价还高[EB/OL].http：//www.yeeju.com/group/coverage/11204.2010-01-29.2010-11-21.

[3] 孔祥金，曹洪珍，李贞玉.医学院校科技成果转化与产业化策略的思考[J].医学与哲学（人文社会医学版），2006，27（5）：78.

[4] 朱春先，曹晓波.高价芦笋片事件体现我国药品制度设计不合理[EB/OL].http：//news.sina.com.cn/c/sd/2010-06-15/ 180920481249.shtml.2010-06-15.2010-11-20.

[5] 赵志龙.破解高药价全社会有责[N].健康报，2010-11-22.

On Formation Base of Bubble Drug Price

KONG Xiang-jin（School of Public Health，Dalian Medical University，Dalian 116044，China）
LI Zhen-yu（Dept.of Ideological and Political Education，Dalian Medical University，Dalian 116044，China）KONG Yu（School of Literature and Media，Chongqing University，Chongqing 400044，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the resolution of bubble drug price.METHODS：Taking“Lusunpian Event”and“Ondansetron Event”as example，influence of every subject of the interest chain during drug distribution，such as drug maker，sales agent，hospital，doctor’s behavior，price management department and centralized drug bidding and purchasing administration，on drug price and their relationship were analyzed to explore the formation base and essence of bubble drug price.RESULTS &CONCLUSION：The key to resolve bubble drug price is to cur off unreasonable interest chain during drug distribution.“Drug-maintaining-medicine”system is the basis of unreasonable interest.“Drug-maintaining-medicine”system reform should be conducted to resolve bubble drug price completely.

Drug；Price；Cost；Bidding；Interest；Drug-maintaining-medicine

R95

C

1001-0408（2011）12-1069-03

Δ辽宁经济社会发展课题（2010lslktglx-51）

＊副教授，硕士研究生导师。研究方向：医药卫生政策，医药企业管理。电话：0411-86110366。E-mail：kongxj110@126.com

2010-12-08

2011-02-12）