上海市长宁区药品不良反应监测体系建设实践体会

王鲁萍，黄 桢（上海市长宁区中心医院，上海市200336）

2001年12月1日正式实施的《中华人民共和国药品管理法》第71条明确提出了“国家实行药品不良反应（ADR）报告制度”，报告的3个主体为药品生产企业、药品经营企业和医疗机构。在美国，90%的ADR由药厂的医药代表收集报告[1]。在我国，由于管理体制等原因，大部分药品是通过医疗机构销售的，约有75%的患者用药经由医师处方[2]，ADR也主要由医疗机构上报。据统计，2009年国家ADR监测中心共收到报表63.8万余份，来自医疗机构的占84.6%。上述统计数据表明，现阶段医疗机构不仅是诊治疾病的主要场所，也是ADR发现、报告、处理和防范的主要场所，医疗机构ADR监测体系的规范与完善，直接影响着ADR监测工作的质量以及临床ADR的防治。

我区位于上海市的西区，常住人口60余万，区属医疗机构包括2家二级综合医院、3家二级专科医院、10个社区卫生服务中心，区内无三级医院。2003年以来，在区卫生局、食品药品监督管理局长宁分局的共同领导下，区属医疗机构通过健全组织架构、完善制度建设、优化运作程序等手段，积极推进各单位ADR监测工作的开展，促使全区ADR监测工作取得良好成效。

1 健全组织，完善制度，为做好ADR监测工作奠定基础

1.1 建立ADR监测机构

根据上海市卫生局《关于进一步开展本市临床药品不良反应监测工作的通知》精神，2003年1月，长宁区临床ADR监测中心（以下简称“区中心”）成立，设主任、副主任、秘书等职，常设机构位于长宁区中心医院，隶属区卫生局医管科管理。区中心成立后，制定相应工作制度与要求，督导区属医疗机构成立各单位临床ADR监测领导与工作小组，由业务院长领导、医务科分管、药剂科或质控部负责具体实施，全区临床ADR监测工作正式启动。

1.2 完善ADR监测网络

长宁区中心医院是区内最大的一家综合性二级甲等医院，年门/急诊量100多万人/次。早在2002年，该院就在院内逐步开展本院ADR监测工作，至当年年底共呈报ADR报告表131份。借助区中心平台，该院在全区率先建立了内部ADR监测三级网络——临床一线医务人员日常工作最为贴近患者，作为一级网络成员，负责收集临床ADR信息，填写原始报告表；各科或专业组主任和护士长作为二级网络成员，负责对ADR报告表的初步审核，主要判断用药与ADR的关联性，以避免错报，同时负责与院ADR信息员的沟通联系；院ADR监测领导与工作小组作为三级网络，成员包括分管院长、医务科长、药剂科主任、院ADR监测信息员等人，其中院ADR监测信息员由药剂科人员担任，主要负责全院ADR报表的收集、整理，核实与完善信息后统一呈报。

区中心成立后，区属医疗机构也相继成立了各单位的ADR监测领导与工作小组，确立了信息员，建立了各自的院内网络呈报体系。经过7年的实践，各单位网络体系基本成熟，报告数量由2003年的472份上升至2010年的1 291份，报告质量也稳步提升。

1.3 加强ADR监测制度建设

区属各医疗机构结合自身实际，制定符合院情、可操作性强的各项监测制度和程序。如，各单位均制定了本单位《药品不良反应监测与报告制度》，明确报告流程，落实责任制，与考评挂钩。某些单位还制定了奖惩制度、例会制度、“零报告”制度等。某些单位为了从环节上减少漏报，在药房、输液室、病房护理部设登记本，每月组织检查。某些社区卫生中心将ADR监测工作纳入本单位ISO9001质量控制体系，形成制度化、规范化管理。

2 提高认识，加强领导，充分发挥行政管理部门的组织协调和监督管理作用

2.1 领导重视是开展ADR监测工作的重要推手

区卫生局医管科和食品药品监督管理局长宁分局药品科负责全区ADR监测工作的总体协调和管理。双方联合组成工作小组，建立巡查制度、例会制度、通报制度，设立专项基金，建立考核激励机制，确定重点环节，落实责任制。各医疗机构领导层把开展ADR监测工作作为保障用药安全、提升整体医疗服务水平的重要举措，将其作为医院药事管理的重要内容之一。2003年，区中心医院在领导重视、制度落实的基础上，全年报告ADR300余份，效果显著。

2.2 加强教育培训是提高医务人员认知度的主要手段

一方面，区属各医疗机构利用院内《药物简讯》、定期组织学习《药品不良反应信息通报》、参加各种形式的培训等手段，组织专人积极宣传ADR监测制度的重要性和必要性，逐步提高医务人员上报ADR的自觉性，增强ADR报告的意识。另一方面，自区中心成立以来，每年请市中心及区中心报表审核与填报的专门人员对ADR报告表的填写方式、填报中的疑点难点进行1～2次专项培训和指导，以提高ADR报告表的规范性和质量。

3 开发基于医院信息系统（HIS）的医疗机构电子监测平台

医疗机构ADR监测信息员在收集报表的过程中可能都遇到过以下困难：纸质报表的获取、保管、传送不便；患者信息采集不便；报表统计、汇总、分析不便；监测信息的发布和反馈不便等。诸多不便直接影响医务人员参与ADR监测工作的积极性，且因信息采集发布存在时间滞后、效率较低的现象，从而影响内部的药品风险管理。

区中心医院的信息化建设近年来走在全市同级医院的前列。医院利用自身信息化建设的优势，基于HIS系统开发了适用于本院的ADR监测管理系统。医师通过门诊诊间系统和病区电子病历系统登录，根据报表要求自动提取患者信息和药品信息，显著提高了报表填写的效率，从而调动了医师的积极性。医师填写的报告表只是初稿，保存在HIS系统中后，院ADR监测信息员定期汇总、统计，对报表中普遍缺失的药品信息，如厂家、批号等进行完善，同时根据药品说明书及相关文献报道对关联性作出初步评价。然后根据报告级别要求的报告时限，提请院ADR工作小组审核形成最终报告表，由ADR监测信息员登录国家ADR监测网在线呈报。报告表从信息采集、评价、统计到各步骤审核并最终呈报，此一系列步骤无需纸质报表，在计算机系统中均能完成。报告表经上级ADR监测系统审核通过后，ADR监测信息员及时将有关信息在HIS系统中发布，提醒临床注意可能存在的用药安全隐患。

4 以ADR监测为切入点，促进临床药学工作的开展

临床药学是医院药学发展的方向，但基层医疗卫生机构由于运行体制、业务性质、药学人员专业素质等因素影响，临床药学工作的开展面临诸多困难，尤其是缺乏打开局面的有效方法。ADR监测是临床药学的一项主要任务，是保障安全合理用药的关键。区中心医院在2002年以ADR监测为切入点，在区属医疗机构中率先开展临床药学服务。临床药师深入临床一线初期，由于医学相关知识较薄弱，而药学知识又仅仅停留在书本层面，加之患者病理生理状态复杂，药师的临床思维欠缺，往往对医师用药思路不熟悉，用药建议被临床采纳的比例不高，临床信任度较低。后来，临床药师及时调整工作思路，利用自身药学知识丰富的特点，有针对性地开展工作。首先，关注患者各项检查指标，如肝肾功能、三大常规以及X光、B超等一些特殊检查，如若发现异常，首先排除药物影响。如果不能完全排除，则建议医师停药，并充分阐明理由。在这种情况下，医师为安全起见往往会采纳药师建议。如果后续治疗证明药师当初的判断正确，医师对药师的信任度将会提升。此时药师再积极宣传ADR知识，指导医师填写ADR报告表，医师的配合度也会增加。通过这种方法，药师参与了多种ADR处理，如胺碘酮引起的肺纤维化、降脂药导致的肝功能异常等。其次，住院患者往往病情较重，合并用药较多，医师有可能忽视药品之间的相互作用。药师在这方面也可以发挥较大作用。例如，患者由于使用广谱抗菌药后出现肠道症状，医师停用该类药品，换用窄谱抗菌药，同时予患者口服活菌制剂调节肠道菌群。临床药师及时干预，避免了抗菌药与活菌制剂合用导致的活菌制剂无效。再如，老年患者往往会使用一些活血化瘀类的中药，抗感染治疗时要特别注意头孢哌酮可能引起的出血等。

以防治临床ADR为切入点，临床药师的工作容易见成效，也利于医药之间有效地沟通，使临床药师的工作不流于形式，真正起到参与、指导临床合理用药的作用。

5 实践中存在的问题和今后努力的方向

目前，我国的ADR监测报告系统正在逐步完善，但毕竟起步较晚，虽然报告数量已连续3年达到世界卫生组织推荐的理想监测系统的报告率，即每百万人口年均ADR病例报告为200～400份，但在报告表的质量、严重ADR报告比例方面仍存在不足，对报告表的分析研究仍不深入，报告表的预警作用仍不能很好地体现。

5.1 存在的问题

我区的ADR监测网络已较为完善，区属各医疗机构的院内监测网及相关制度均已建立，ADR监测工作步入规范化发展道路，但在实际工作中仍存在一些问题。

首先，目前各单位的ADR监测工作仅停留在宣传、报告、培训等层面，几乎未开展ADR研究，ADR信息的合理利用程度不高，对本单位药品合理使用的指导作用未能充分显现。其次，部分临床医师对ADR监测工作的重要性及意义仍未能完全领会，某些医师因将ADR与医疗事故、医疗纠纷相联系而充满顾虑，因此往往以日常工作量较大等原因为借口，不愿呈报ADR。另外，尽管卫生局有专项资金支持临床ADR监测工作，但经费较少，随着报告数量的增加，近年来奖励资金不能完全到位，在某种程度上也影响了报告人的工作积极性。

5.2 努力方向

5.2.1 强化“可疑即报”的原则 大量原始ADR信息的积累是发现ADR信号、研究ADR发生规律及防范ADR的基础。尽管单一或个别报表的因果关系判断缺乏依据，但只要及时报告已经发生的可疑ADR，国家食品药品监督管理部门就可能收集到大量有关ADR报告，当报告积累到一定程度，就可能发现一些规律性的信号，因而可以及时采取措施，以各种方式发布信息，限制、停止有关药品的生产、销售和使用，避免同一药品、同样ADR重复发生，保护更多人群的用药安全和身体健康，甚至保护下一代的安全和健康。

5.2.2 重视易发因素，确定重点监测人群及药物 医院ADR集中监测是指在一定的时间内，在某医院中对所发生的有关ADR和药源性疾病的各种情况进行不同规模的监测，并准确地统计出相关的数据，如ADR的发生率、危险度等[3]。这种监测既可以针对患有某种疾病的患者，也可以针对某种药品来进行。基层医疗卫生机构平时承担着繁重的医疗任务，面对的就诊人群以社区患者居多，尤其有大量的老年人和儿童。在使用的药品品种和规格较多、ADR监测人力物力不足的情况下，可以将老年人、儿童、肝肾功能有缺陷者、同时服用多种药品的患者等有易发因素的患者作为重点监测人群，将重点人群使用的中药、生物制品等类药品作为集中监测的品种进行重点监测。这样可以使ADR监测工作有的放矢，事半功倍。

5.2.3 强化医、药、护的协同作用 ADR监测对促进临床药学的发展具有重要意义，药师在ADR监测工作中的重要作用毋庸置疑。而医师是最了解患者生理病理状态的人，是多数患者在医院里最信任的人，是处方的开具者，是选择药品品种、规格和用法用量的决策者。护士是药品的领取者，是药物治疗的直接实施人，也是发现患者用药后可能出现反应的第一人。因此，像医院中大多数工作一样，ADR监测工作也需要医、药、护三者共同协作，充分发挥各自的积极性，从而提高医疗质量和护理质量。

5.2.4 加快ADR监测的信息化建设，构建信息沟通与反馈机制 要提高ADR监测和报告的效率，并实现信息共享，离不开计算机网络系统的应用[4]。目前，有条件的医院已陆续开展ADR监测的信息化建设。我区目前仅区中心医院初步开展此项工作，通过局域网收集ADR报告表、向临床反馈ADR信息等，但系统中尚有许多不完善之处。区内社区卫生中心采用的是同一HIS系统，性能较稳定，信息量全面，因此可以以此为平台，借助区卫生局的领导力量，尽快建设全区ADR监测信息化网络，实现ADR信息共享。同时与区药品采购平台信息对接，从而可以在第一时间对严重或群体ADR作出反应，真正保障人民用药安全。

5.2.5 逐步开展ADR研究 ADR报告资料的分析、评价工作是ADR监测工作中的重要组成部分，通过对ADR情况进行科学的、客观的、实事求是的评价，提供监测信息，以确保患者用药安全。实践已经证实，可疑药品与所致ADR评价是一个相当复杂的问题，它需要评价人员既有较充实的药学知识，同时又具有较丰富的临床经验。基层单位的个例评价是所有工作的基础。因此，基层医疗卫生机构应充分发挥自身临床一线工作的优势，充分利用所收集的ADR资料，开展ADR信息处理和因果关系的评价，建立ADR数据库，在信息上报和反馈临床后，及时录入数据库中，可在条件成熟时作为开展ADR监测研究的依据。

6 结语

经过数年的实践，我区基层医疗卫生机构在开展ADR监测工作方面取得了一定成绩，ADR报告数量和质量都有了极大地提高。但医疗机构作为ADR监测的主体之一，要走的路还很长，需要政策支持、领导重视、医药护协作、全社会动员等多方努力，ADR监测工作才能真正起到保障广大人民群众用药安全的目的。

[1] 邢 蓉，鄂 眉.中美两国药品不良反应监测状况的比较[J].中国现代药物应用，2010，4（10）：230.

[2] 廖广仁，赖伟华.药品不良反应监测工作的现状及存在的问题[J].中国药房，2004，15（3）：137.

[3] 王鲁平.医疗单位在药品不良反应监测工作中的重要作用[J].药物不良反应杂志，2001，3（2）：100.

[4] 梁 毅，葛卫红，刘 莹，等.优化医疗机构药品不良反应监测与报告体系及其运作机制的探讨[J].中国药房，2005，16（3）：169.