一期后前路联合手术治疗老年颈椎后纵韧带骨化症合并脊髓型颈椎病的疗效

叶 啸 白云深 邵国喜 刘金望 高 尧 (吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130041)

颈椎后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种源于颈椎后纵韧带组织的异位骨化的病理现象。当导致椎间孔、椎管狭窄，压迫神经根和脊髓，从而引起四肢和躯干的感觉和运动功能及括约肌功能障碍时称为OPLL。脊髓型颈椎病主要是指由于脊髓受到压迫或刺激而出现髓性感觉、运动及反射障碍症状。OPLL和脊髓型颈椎病常合并存在，但对于这样病例的手术治疗方法尚存在争议。本研究观察随访了我院收治的17例病例，均一期行后前路手术治疗，术后症状均获得良好改善。

1 资料与方法

1.1 对象 2009年3月至2011年3月我院收治17例合并脊髓型颈椎病的OPLL老年患者，男7例，女10例，年龄56～69〔平均(62.3±5.5)〕岁，病程6～48个月，平均15.4个月。

1.2 术前准备 所有患者入院后常规行颈椎正侧位和动力位X线、颈椎CT、颈椎MRI及术前常规检查。17例中节段型后纵韧带骨化症8例(均≥3个节段)，混合型5例，连续型4例;MRI示:脊髓压迫位于 C4～6节段 7 例，C5～7节段 6 例，C5～6节段3例，C6～7节段1例，其中12例合并有发育性颈椎管狭窄。本组患者中合并高血压4例，糖尿病3例，术前均采取相应内科治疗至无手术禁忌证。术前常规气管牵拉训练3～5 d。

1.3 手术方法 所有患者全麻插管麻醉后取俯卧位，先行颈椎后路双开门椎管扩大成形术:切口取颈2棘突至胸1棘突后正中纵行切口，充分显露后于棘突两侧用磨钻磨除C3～7两侧椎板一层骨皮质，咬骨钳适当咬除部分棘突，小磨钻纵行劈开C3～7棘突，向两侧推开劈开的棘突，用磨钻在两侧棘突上钻孔，劈开的棘突中间安放梯形人工骨快，并用双十号线固定于棘突上，充分止血后缝合切口，切口留置负压引流管。在颈托保护下翻转患者体位至仰卧位，选择左侧颈前横切口或者左侧胸锁乳突肌前缘斜行切口，充分暴露后术中透视定位确定手术节段。行髓核摘除椎体次全切。骨化物切除后选择合适大小的钛网钛板行钛网植骨融合及钛板内固定，充分止血后缝合切口，切口留置负压引流管。切除骨化灶时，术中根据情况对比较局限、可与硬膜囊游离的骨化灶充分切除，骨化块巨大、广泛或与硬膜囊紧密相贴者则用磨钻充分打薄骨化灶，使骨化灶四周完全游离而向前漂移，从而达到解除脊髓受压的目的。术后密切观察切口情况及引流量，24～48 h后拔除引流管。

1.4 术后评价 按日本骨科学会(JOA，17分)评分法、Nurick分级及X线检查对全部病例进行评价，改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%，改善率75% ～100%为优，50% ～74%为良，25% ～49%为可，＜25%为差。Nurick分级:0级:虽有自觉症状，但尚无脊髓受累的依据;1级:脊髓受累，但步态正常;2级:步态轻度异常，不影响工作;3级:步态异常，影响工作;4级:需扶持方能行走;5级:不能行走。

2 结果

17例患者术后切口均愈合良好，按期拆线。所有患者均得到3～24个月的随访，平均14.5个月。术后JOA评分从术前的(7.5±1.3)分提高到(15.8±0.7)分(P＜0.05);Nurick分级从术前的(3.2±1.4)级改善到术后的(0.6±1.1)级(P＜0.05);X线检查表明所有病例在术后3个月植骨得到不同程度的融合，未发现内固定松动、脱出、折断等并发症。术后改善率为(88±3)%。

3 讨论

颈椎病与OPLL的关系密切，林金焕等研究表明，节段型OPLL合并明显椎间盘病达62%，局灶型OPLL合并明显椎间盘病为50%〔1〕。Hanakita等发现，节段型OPLL约79%伴颈椎间盘突出〔2〕。椎间盘退变向后突出使后纵韧带张力变大，在退变椎间盘修复过程中引起周围局部组织的增生、钙化而致钙盐沉积骨化。椎间盘突出促进OPLL发生的原因可能有两点:一是机械性因素，椎间盘退变引起椎节局部失稳反复刺激后纵韧带引起骨化;二是退变的椎间盘释放的体液性因子促进了OPLL的发生〔3〕。退变的椎间盘和后纵韧带骨化块向后压迫脊髓和神经根导致神经损伤症状的出现。

OPLL是否合并颈椎病对手术方法的选择、术后并发症的发生及术后疗效有重要影响。OPLL的手术治疗方法基本可以分为前路、后路及后前路联合三种，这三种方法各有不同的适应证，应根据不同的情况选择合适的手术方法。目前大多数学者认为前路手术的适应证是:颈3以下局灶型或者≤2个椎体的节段型OPLL，术前需明确椎管狭窄程度、硬膜囊是否骨化等情况;合并节段性椎间不稳、明显的椎间盘突出、明显神经根症状或颈椎生理前凸消失甚至后凸时，一般也应该行前路减压手术。颈后路的手术适应证是:(1)OPLL≥3个椎体节段;(2)连续型或混合型OPLL;(3)伴发育性颈椎管狭窄。后前路联合手术的适应证是:(1)发育性颈椎管狭窄并局灶型OPLL，或伴颈椎间盘突出;(2)广泛性骨化并局部1～2个节段明显压迫或不稳;(3)具有后路手术指征同时合并颈椎后凸畸形。本研究入选的所有病例，除具有后路手术适应证外，均伴有前方1～2个节段明显的间盘突出，符合后前路联合手术的适应证。

一期后前路手术与传统术式的比较:(1)单纯前路手术。主要原理是减压融合，主要方法有两个:一是前路椎间盘、局部骨化灶切除椎体间植骨融合术;二是前路骨化灶漂浮椎体间融合术。两者都是直接解除了脊髓和神经根受到的压迫，减压效果肯定;但是手术风险高，操作空间小，容易损伤脊髓，当骨化灶与硬膜囊粘连时容易发生脑脊液漏等并发症，而且不适合于连续型或混合型的多节段的OPLL。(2)单纯后路手术。后路手术的原理是使脊髓得到向后移行的空间，从而避开来自前方的压迫。主要方法有椎板切除术和椎板成形术，后路椎板切除术包括半椎板切除术和全椎板切除术;后路椎板成形术常用的有单开门椎板成形术，双开门椎板成形术和“Z”字形椎板成形术等。颈后路手术处理多节段减压操作相对简单，并且保留了节段的可动性;但对于处理前方的压迫、椎体线性结构的紊乱及伴随的进行性脊柱不稳或畸形不能得到满意的疗效〔4〕。后路手术在扩大椎管的同时破坏了颈椎的稳定，并且没有去除脊髓前方的致压因素，脊髓向后漂移的过程中可能增加神经根的张力而出现神经根症状〔5〕。(3)分期后前路手术。先行后路椎板切除或成形术，扩大了椎管的有效容积，脊髓得到一定的向后漂移的空间，间接减轻了来自前方的压迫，并且为前路手术提供了一定的操作空间，降低了损失脊髓的风险;二期再进行前路手术，去除前方的致压因素并植骨融合。这种方法可以安全又有效地解除脊髓及神经根受到的压迫〔6〕，但两次手术对患者来说住院时间长，卧床时间及其并发症风险增加，并且增加了患者的经济负担。(4)一期后前路联合手术。随着骨科手术技术的日趋成熟及手术器械的日益发展，越来越多的医生更倾向于选择一期后前路联合手术，既能解决多节段OPLL，又能直接去除脊髓前方的致压因素，并做前方植骨融合，对颈椎的稳定性影响较小，相比二期后前路联合手术缩短了住院时间，降低了住院费用。

一期后前路手术的并发症及其处理方法:(1)脑脊液漏:主要是骨化块或黄韧带与硬膜囊粘连，切除骨化块或椎管扩大时将硬膜囊撕裂所致。术中用可吸收性明胶海绵填塞，术后给予颈部制动、局部适当加压、脱水等处理效果良好。(2)体位不当致颈椎过伸性损伤:有些患者不能适应颈部过伸，若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位，可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉，脊髓发生严重损害;后路手术结束后翻转患者体位时应特别注意同轴翻转，可戴颈托加以保护。(3)喉返神经或喉上神经损伤:主要是由于术中显露时损伤或过度牵拉所致，避免长时间强行牵拉气管食管，可以减少该并发症的发生。(4)喉头水肿、气管痉挛:多见于术前推拉颈前组织不充分，术中过度牵拉气管所致，应充分作好术前准备。由于痰液阻塞气道容易导致呼吸骤停而危及生命，术后应密切观察。(5)气管食管瘘:多由于术中操作、拉钩不当或螺钉脱落所致，一旦发生应立即胃肠减压、鼻饲、冲洗修补伤口及全身抗感染治疗。(6)颈5神经根麻痹:形成原因可能有术中不慎损伤神经根、术后脊髓持续移位对神经根的牵拉、根动脉血供减少及脊髓缺血再灌注损伤等，经过功能康复训练等保守治疗症状均可得到一定改善。(7)再关门:主要因术中悬吊不当或植入骨块固定不牢所致，将悬吊线尽可能缝合到椎旁肌的外缘，或牢固缝合到小关节囊上，收紧缝线，可降低再关门的发生。

从理论上讲，OPLL合并脊髓型颈椎病患者的最佳手术时机应该在不可逆的脊髓病理改变发生之前。对于神经功能障碍明显，且经保守治疗无效或进行性加重是进行手术治疗的绝对适应证。但目前国内外学者在OPLL合并脊髓型颈椎病患者手术治疗的相对适应证上尚未达成共识。但多数学者支持早期手术〔6，7〕，手术越早，脊髓受压症状越轻，手术预后越好;反之，手术越晚，脊髓受压症状越重，外伤致病情进展的患者预后越不好〔8〕。Katoh等〔9〕发现有23%的OPLL患者受到轻微外伤后神经症状即会明显加重，Fujimura等〔10〕研究表明OPLL的患者外伤后即使手术治疗，仍有22%的患者残留了相对严重的神经损害。OPLL合并脊髓型颈椎病患者手术时机的选择，需综合考虑骨化程度、椎管狭窄程度及神经功能损害情况，同时也要考虑患者的年龄、职业、基础疾病、经济情况、患者本身治疗期望等因素。姜建元〔11〕认为，对于轻中度神经功能障碍、影像学提示骨化明显或伴发育性椎管狭窄，或存在节段性不稳的患者，以及年龄相对较轻，从事繁重工作，随访显示骨化灶进行性增大、椎管狭窄逐渐加重，或者电生理检查提示脊髓功能存在损害并进行性加重的患者可考虑预防性外科手术干预，以减少或避免不可逆性脊髓损伤的发生，而对于无或者轻度神经症状的老年人不应该进行积极的外科手术治疗，应该定期观察，给予相应保守治疗，嘱其避免外伤。

1 林金焕，倪 斌，谢建伟.颈椎后纵韧带骨化症手术治疗疗效分析〔J〕.海军医学杂志，2000;21(2):121-2.

2 Hanakita J，Suwa H，Namura S，et al.The significance of the cervical soft discherniation in the ossification of the posterior longitudinal ligment〔J〕.Spine，1994;19(4):412-8.

3 陈德玉.颈椎伤病诊治新技术〔M〕.上海:科学技术文献出版社，2003:322.

4 Lu JJ.Cervical laminectomy:technique〔J〕.Neurosurgery，2007;60(1-1):149-53.

5 Sakaura H，Hoson N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy:review of the literature〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2003;28(21):2447-51.

6 陈德玉，陈 宇，王新伟，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗及疗效分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2006;14(1):9-11.

7 Ogawa Y，Toyama Y，Chiba K，et al.Long-term results of expansive opendoor laminoplasy for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine〔J〕.J Neurosurg Spine，2004;1(2):168-74.

8 Iwasaki M，Kawaguchi Y，Kimura T，et al.Long-term results of expansive laminoplasy for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine more than 10 years follow-up〔J〕.J Neurosurg 2002;96(2):180-9.

9 Katoh S，lkata T，Hirai N，et al.Influence of minor trauma to the neck on the neurological outcome in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament(OPLL)of the cervical spine〔J〕.Paraplegia，1995;33(6):330-3.

10 Fujimura Y，Nakamura M，Toyama Y.Influence of minor trauma on surgical results in patients with cervical OPLL〔J〕.J Spinal Disord，1998;11(1):16-20.

11 姜建元.颈椎后纵韧带骨化症手术选择之我见〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2010;20(3):183-5.