李 霞 徐英华 付丽敏 (承德医学院附属医院骨三科,河北 承德 067000)
在没有采用任何预防措施的情况下,人工关节置换术后深静脉血栓(DVT)的发生率可达66% ~84%〔1,2〕。对于术后预防下肢DVT形成,药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐〔1,3〕。在临床工作中,我科采用低分子肝素(LMWH)联合序贯加压装置(sequential compression device,SCD)感应抗血栓泵干预治疗预防全膝关节置换术(TKA)后DVT的发生取得了良好的效果。关于SCD感应抗血栓泵的使用时间与长度的相关文献不多,本文针对SCD感应抗血栓泵不同的使用时间的临床效果做了对比观察。
1.1 一般资料 2008年4月至2010年4月我科进行TKA的患者80例均为骨性关节炎,且均为单膝关节置换,治疗前均确认无静脉血栓发生,排除有气压治疗禁忌证,均无血液病、凝血异常。根据住院号尾数随机分组,单号为对照组40例,男11例,女29例,年龄57~77〔平均(66.4±3.52)〕岁;双号为实验组40例,男10例,女30例,年龄56~79〔平均(67.9±3.46)〕岁。两组在性别、年龄上无统计学差异。两组患者均由同一术者在全麻下进行手术,采用膝前正中切口,骨水泥固定,常规术前晚及术后7 d应用LMWH治疗,其余治疗及康复指导均不变。术后引流血量为500~800 ml,术后48~72 h拔除引流管。
1.2 护理方法 采用SCD感应抗血栓泵(美国Tyco集团Kendall公司SCDResponse泵),系六腔式阶梯序贯加压装置,序贯从踝、小腿至大腿加压,依次为45、35、30 mmHg,加压11 s,根据静脉充盈速度自动调整排空无压力时间。双侧肢体同时使用。对照组术后立即开始,第1天持续应用,从第2天之后每4小时使用1次,每次持续1 h〔4〕;实验组术后立即开始,每6小时使用1次,每次持续1 h。两组患者应用抗血栓泵时间均10 d。
1.3 观察指标
1.3.1 彩色多普勒超声检查 两组患者均在术前行彩色多普勒超声检查,排除下肢DVT及其他血管疾病,均在术后7~10 d行超声检查深静脉血流通畅及DVT形成情况,由同一医师进行。DVT诊断标准〔5〕:①静脉管腔不能压闭;②管腔内为低回声或无回声;③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号;④脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。
1.3.2 DVT相关临床症状 术后10 d内每日观察两组患者DVT的相关临床症状,如下肢肿胀、疼痛、皮温、颜色、浅静脉充盈情况,腓肠肌疼痛(Homan征阳性)、腓肠肌压痛(Nenhof征阳性)。如可疑DVT者立即行彩色多普勒超声检查。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件,计数资料采用χ2检验。
对照组有1例发生小腿肌间血栓,DVT发生率为2.5%(1/40);实验组有2例发生小腿肌间血栓,DVT发生率为5.0%(2/40),其余均未发生DVT。两组下肢DVT发生率的差异无统计学意义(χ2=0.35,P>0.05)。3例肌间血栓形成患者表现为患肢有指凹性水肿、皮肤颜色发亮,足背伸时有腓肠肌疼痛(Homan征阳性)和腓肠肌压痛(Nenhof征阳性),并伴有活动受限。立即停用抗栓泵治疗,抬高患肢高于心脏水平30°,并告知家属停止按摩患肢,以免血栓脱落引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE),将低 LMWH由 1次/d调整为2次/d皮下注射;2 w后复查彩色多普勒超声,如无新的血栓形成可继续康复功能训练,3例血栓患者均痊愈。另外,术后第1天对照组患肢出现由大腿后侧及小腿后侧的大片皮下瘀斑(以超过髌骨上缘10 cm、髌骨下缘10 cm为大片瘀斑作为标准)12例,发生率为30.0%(12/40);实验组出现大片皮下瘀斑3例,发生率为7.5%(3/40),且相对面积小于对照组,两组患者皮下瘀斑发生率的差异有统计学意义(χ2=6.64,P<0.05),瘀斑患者症状均持续5~7 d后,逐渐减轻,未予特殊治疗,也未停用LMWH及SCD感应抗血栓泵。
3.1 DVT发生的原因 血液高凝状态、静脉血流缓慢、血管内膜损伤,此三大要素为公认的DVT形成的原因。在TKA中,由于手术和麻醉本身使患者处于应激状态,多种凝血因子增加及大面积组织损伤,血管内皮细胞受损,组织凝血活酶释放入血液〔6〕;术中应用止血带使远端静脉瘀滞,组织缺血缺氧;另外,创伤后局部出血、缺氧,红细胞增生、血黏度增高,血流缓慢。加之患者多数高龄,常合并多器官多系统的生理性退变而使血液处于高凝状态,患肢活动受限,血液相对滞缓。TKA后DVT的发生如果没有预防可达 40% ~80%〔7〕,邱贵兴等〔8〕比较TKA后应用 LMWH预防DVT的干预效果,未预防组为30.8%,预防组为11.8%;陈东峰等〔4〕观察LMWH联合间歇充气加压装置(IPC)预防人工关节置换术后DVT,四组发生率分别为5.26%、4.76%、2.78%、22.5%,提示有效医疗护理干预可减少DVT发生。
3.2 采用SCD感应抗血栓泵的原理 SCD感应抗血栓泵具有电脑监测调控,自动感应血管充盈,调整充排气时间,(45-35-30)mmHg的压力设计,血流速度增加200%以上,加速下肢静脉血流速度,改善静脉淤血状态,促使静脉淤血排空,而下一个减压阶段使血液充分回流,并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血液通过远端肢体的深静脉系统,从而促进下肢血液循环,预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附,防止血栓形成,能够有效预防DVT和PTE的发生〔9〕。该泵替代了人工按摩的多种不足,可有规律逐节的按摩下肢各段肌肉,促进肌肉的被动收缩,从而促进血液循环。
3.3 术后出现患肢大片皮下瘀斑的原因分析
3.3.1 LMWH LMWH的主要副作用是出血,大多以渗血为主。TKA术后引流血液主要来自手术切口周围微动脉、微静脉及毛细血管的渗血,其特点是渗血面广泛〔10〕。这可能是本组患者术后1~2 d出现皮肤大片瘀斑的原因。
3.3.2 在行SCD感应抗血栓泵治疗时,均给予暂时夹闭引流管。暂时夹闭引流管的机制在于使渗血积存于内,增加关节腔内压力,从而对渗血部位起到压迫止血的作用〔11〕。笔者观察,在术后当日,患肢淤血均轻于术后1~2 d。由此分析,外源性的患肢机械加压使血液流速骤增,血管内膜受压增大,血管壁通透性增强,加重皮下淤血的发生;另外,由于术后给予患肢抬高,膝下垫枕,腿部的加压使瘀滞在膝关节内的血液沿肌肉间隙、筋膜间隙、皮下组织游走至大腿小腿低垂部位,导致皮下大面积瘀斑出现。患者并未感觉腿部瘀斑处疼痛,说明瘀斑处血管并无机械性损伤。
3.4 TKA后应用SCD感应抗血栓泵预防下肢DVT,在其使用时限上各个文献报道均有不同〔4〕,黄颖等〔11〕指出,压力抗栓泵辅助预防老年TKA后下肢DVT应从术后1~2 h开始,持续至可自行下地活动;魏华等〔12〕研究指出SCD感应抗血栓泵应于术后第1天使用,6 h使用一次,每次2 h。从本组实验数据上证明,应用SCD感应抗血栓泵时,通过缩短临床相对使用时间,仍然可以有效预防DVT的形成,而且减少了皮下瘀斑发生的程度。本文结果表明,应用SCD感应抗血栓泵每6小时一次,每次1 h就可达到预期满意的效果。
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