综合医院老年性谵妄120例临床分析

杜福文 黄丽华 杜福亮 (防城港市第一人民医院神经内科，广西 防城港 538021)

综合医院老年性谵妄120例临床分析

杜福文 黄丽华 杜福亮 (防城港市第一人民医院神经内科，广西 防城港 538021)

谵妄;临床特征;诊断/治疗

国内文献报道〔1，2〕综合医院住院的老年性谵妄患者发病率为3.5% ～19.0%，但多数医生对它往往认识不足，国外报告〔3〕高达85%的病人没有被正确甄别。为此本文就综合医院对老年性谵妄的诊断和治疗进行回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组112例，其中男78例，女34例;年龄60～92〔平均(78.3±10.5)〕岁;急性起病 102例(91.7%)，慢性起病10例(8.3%);病程为2 h～21 d，平均(6.3±5.5)d;病情呈波动性72例(63.3%)。

1.2 躯体疾病 合并躯体疾病104例(93.3%)，其中合并1种疾病23例(20.5%)，合并2种或以上89例 (79.5%);合并躯体疾病谱:呼吸系统疾病72例(64.3%)，心血管疾病56例(50.0%)，内分泌疾病31例(27.8%)，消化系统疾病25例(22.3%)，泌尿系统疾病12例(10.7%)，血液病3例(2.7%)，恶性肿瘤5例(4.5%)，外科急腹症7例(6.3%)，中重型外伤5例(4.5%)，慢性酒精中毒10例(8.9%)。

1.3 诱发因素 有明确诱因87例(72.5%)，其中急性感染38例(43.7%)，水电解质紊乱19例(21.8%)，急性尿潴留2例(2.3%)，血液透析3例(3.5%)，手术麻醉1例(1.1%)，外科术后5例(5.7%)，药物因素9例(10.3%);酒精戒断7例(8.0%)，精神刺激3例(3.5%)。

1.4 临床表现 意识障碍120例(100.0%);注意障碍106例(88.3%);思维紊乱70例(58.3%);定向障碍81例(67.5%);情感障碍61例(50.8%);记忆力减退75例(62.5%);精神运动性兴奋53例(44.2%);理解力下降70例(58.3%);精神运动性抑制48例(40.0%);语言障碍39例(32.5%);幻觉、错觉63例(52.5%);睡眠-觉醒紊乱97例(80.8%)。

1.5 诊断方法 采用美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)和中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本(CCMD-2-R)的谵妄诊断标准〔4〕，由1名神经内科副主任医师和1名主治医师会诊，既往有严重痴呆、重性精神病史和由于器质性中枢神经系统损害引起的认知功能障碍者除外。

1.6 治疗方法 在综合治疗的基础上，按谵妄的相关因素适当选择下列药物:氟哌啶醇3～5 mg/6～8 h，奥氮平2.5～10 mg/d，利培酮0.5 ～2 mg/d，地西泮2.5～5 mg/6～8 h，口服或肌注;常规给予5%葡萄糖注射液250 m l加醒脑静20 ml静脉点滴，每日1次;疗程均为7～21 d。

2 结果

2.1 会诊前漏诊、误诊情况 会诊前漏诊34例(28.3%)，误诊86例(71.6%)，其中精神分裂症13例(15.1%)，老年性精神病36例(41.9%)，酒精中毒6例(7.0%)，急性脑血管意外21例(24.4%)，病毒性脑炎 3例(3.5%)，失眠症 2例(2.3%)，药物中毒5例(5.8%)。

2.2 确诊后治疗情况 痊愈58例(48.3%)，好转33例(27.5%)，死亡29例(24.2%)。死亡29例中，死于呼吸衰竭10例，重症感染6例，心衰竭6例，肾衰竭2例，糖尿病高渗性昏迷2例，上消化道大出血2例，急性出血胰腺炎1例。

3 讨论

3.1 发病机制 老年性谵妄的发病机制尚不清楚，目前多数认为:①老年人的脑形态结构退行性变，高级皮层功能受损;②老年人的脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，对缺氧敏感;③老年人的中枢神经递质合成失常，特别是乙酰胆碱、多巴胺及γ-氨基丁酸(GABA)神经通路的递质;④ 躯体疾病、水电解质紊乱、睡眠障碍、精神刺激或感染、手术、外伤、疼痛等反应导致下丘脑-垂体-肾上腺轴调节的内稳状态系统减弱;⑤ 多数老年人合并较严重心、肺疾病，直接影响脑部氧供;⑥老年人的肝、肾、脑等功能减退对药物耐受性降低。从发病机制的各个环节可以认为，综合医院的老年性谵妄要比专科医院更为多见。

3.2 临床特征 本组研究发现，老年性谵妄急性起病(91.7%)，多数合并有较严重的躯体疾病(93.3%)，最常见为呼吸系统疾病(64.3%)、心血管疾病(50.0%)、内分泌疾病(27.8%)和消化系统疾病(22.3%);多数有诱发因素(72.5%)，最常见为急性感染 (43.7%)、医源性因素(31.0%)、水电解质紊乱 (21.8%)和酒精戒断 (8.0%);核心症状是意识障碍(100%)，全部病例均有不同程度的意识水平下降，表现为神志不清或检查时保持醒觉困难，呈波动性，通常昼轻夜重;其他常见症状为注意障碍(88.3%)、精神运动障碍(84.2%)、睡眠-觉醒周期改变(80.8%)、定向力障碍(67.5%)、思维紊乱(58.3%)、幻觉/错觉(52.5%)和记忆障碍(58.3%)等。高龄和躯体疾病是发生老年性谵妄的器质性原因，各种诱发因素在发病中具有重要角色，其中医源性因素包括药物、手术麻醉、外科术后、血液透析和水电解质紊乱等较容易诱发谵妄。

3.3 诊断和鉴别诊断 采用DSM-Ⅳ和CCMD-2-R的谵妄诊断标准:(1)对外界刺激保持注意的能力减低和适时转向新的外部刺激的能力减低;(2)由于言语散漫、离题或不连贯而显示思维过程的瓦解;(3)至少存在2个下列症状:①意识水平的低下，检查时保持醒觉困难;②感知觉紊乱，如误解、错觉或幻觉;③有失眠和日间睡眠为特点的睡眠醒觉周期紊乱;④精神运动增高和减低;⑤时间、地点或人物定向障碍;⑥记忆损害。(4)症状持续一定的时间，通常是数小时到数天，有波动性;(5)年龄≥60岁，在病史和躯体检查中发现与谵妄有关的器质性原因和诱发因素。临床表现典型，器质性原因和诱发因素明确，诊断不难。当症状不典型，特别是意识障碍较轻，易造成漏诊或误诊。本组可见误诊为精神分裂症、老年性精神病、急性脑血管意外和病毒性脑炎等。要提高综合性医院对本病的诊断能力:①熟悉老年性谵妄的临床特点和谵妄的诊断标准;②正确评估老年患者的病情，随时警惕谵妄的可能发生;③重视对急性意识障碍识别能力，特别是对程度较轻病例，若可疑有意识障碍者应进行系统的临床精神检查进一步明确诊断。

3.4 治疗和预后 老年性谵妄的治疗要采取综合性措施，抗精神病药物的使用在综合医院有待进一步规范，抗谵妄治疗的首选药物为氟哌啶醇，该药抗精神病症状的效果显著，但有戒断症状、肝功不全、恶性神经功能抑制症状时应避免应用;奥氮平或利培酮也常用，但起效较慢，疗效略差;地西泮对酒精戒断、恶性神经抑制状态的患者疗效肯定，但可导致呼吸抑制、过度镇静、矛盾性兴奋。醒脑静可恢复大脑皮层兴奋和抑制过程间的平衡失调，控制血气逆乱，有助开窍醒脑，配合抗精神病药物使用疗效果较好;老年期谵妄死亡率较高，本组为24.2%，与文献报告相似〔5〕，本病主要死亡原因是躯体疾病或感染的恶化，因此认为，老年性谵妄的出现可能是一个预后不良的标志，临床上需要采取积极的干预措施。

1 任艳萍，董培文，蔡焯基，等.老年性谵妄临床特征及相关因素分析〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2000;26(5):268-71.

2 田玉英，金弘敏，邹义壮，等.48例老年谵妄临床特征分析〔J〕.临床精神医学杂志，2002;12(3):142-4.

3 Thomas RI，Cameron DJ，Fahs MC.A prospective study of delirium and prolonged hospital stay〔J〕.Arch Gen Psychiatry，1998;45(10):937-40.

4 陈学诗，张继志.现代精神疾病治疗学〔M〕.济南:山东科学技术出版社，1997:159-60.

5 漆 静，邹开利，官 莉.老年人谵妄的临床特征分析〔J〕.中华老年医学杂志，2004;23(5):349-50.

R749.4+1

A

1005-9202(2011)12-2341-02

杜福文(1961-)，男，副主任医师，主要从事脑血管病、老年痴呆、神经重症医学研究。

〔2010-02-17收稿 2010-06-19修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)