玻璃体视网膜手术后早期高眼压的临床研究

王桂云 关 健 隋桂芹 (吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130041)

玻璃体视网膜手术后早期高眼压的临床研究

王桂云 关 健 隋桂芹 (吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130041)

目的 观察行玻璃体视网膜手术后发生早期高眼压患者的临床情况及治疗效果。方法 随机观察统计由同一术者行玻璃体视网膜手术的患者190例(204眼)。记录术眼术前、术中、术后高眼压的发生率、发病因素、发生时间、治疗方法及治疗后的效果。结果 ①行玻璃体视网膜手术的204眼中，发生术后早期高眼压43眼，占21.1%。②术前不同疾病:PDR 81眼中，有23眼(28.4%)术后发生高眼压。原发性视网膜脱离的73眼中，15眼(20.5%)术后发生高眼压。视网膜血管疾病中玻璃体积血的26眼中，2眼(7.7%)术后发生高眼压。眼外伤的21眼中，3眼(14.3%)术后发生高眼压。术前各疾病组间术后高眼压发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。③术后发生高眼压的43眼中，发生于术后前3 d的有30眼，第4天～1 w的有9眼，1 w以后的有4眼。④眼内填充平衡盐灌注液的共51眼，3眼(5.9%)术后发生高眼压;填充C3F8气体的共71眼，16眼(22.5%)术后发生高眼压;填充硅油的共82眼，24眼(29.3%)术后发生高眼压。眼内不同填充物的各组间差异有统计学意义(P＜0.05)。⑤术中行玻璃体视网膜手术联合晶状体手术共76眼，18眼(23.7%)术后发生高眼压;术中视网膜脱离的患者行玻璃体视网膜手术联合巩膜扣带术共7眼，2眼(28.6%)术后发生高眼压，差异没有统计学意义(P＞0.05)。⑥发生高眼压的患者治疗后眼压降至正常范围，视力较治疗前有改善。结论玻璃体视网膜手术后的早期高眼压是多因素共同作用的结果。术中避免导致眼压升高的原因，减少眼内填充硅油和气体，术后密切监测术眼情况，早期发现，并根据原因积极治疗可保护视功能。

玻璃体视网膜手术;高眼压;并发症

玻璃体视网膜手术在眼科治疗中发挥了重要的作用，随着科学技术的进步、临床医生经验的积累，玻璃体视网膜手术已经日趋完善，不仅扩大了手术的适应证，术中和术后并发症的发生率已逐渐降低。但并发症的发生和处理仍是影响术后视功能恢复的主要因素，特别是术后高眼压的发生率和发生原因，引起国内外学者的重视。本文就相关术后高眼压问题进行临床研究。

1 对象与方法

1.1 对象 随机观察吉林大学第二医院眼底病二科从2008年3月至2009年9月由同一术者行玻璃体视网膜手术治疗的患者190例(204眼)，其中右眼85例，左眼91例，双眼14例;男95例(103眼)，女 95例(101眼)，年龄 14～83〔平均(52.6±30.7)〕岁。包括增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，原发性视网膜脱离，眼外伤，视网膜血管疾病中玻璃体积血的患者。排除既往有眼前后节手术史、原发性青光眼病史及有青光眼家族史者。

1.2 方法 所有患眼术前常规眼科检查，包括矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底检查等。均由同一术者采用标准经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体视网膜手术，根据病情对视网膜病变部位行巩膜外冷凝和(或)眼内激光光凝，然后选择平衡盐灌注液、C3F8气体(浓度12% ～18%)或硅油做眼内填充物。根据病情选择联合巩膜扣带术。晶状体混浊较重影响预后视力及术中操作的患者均同时联合白内障超声乳化术，尽量植入后房型人工晶状体。眼外伤患者有外伤性白内障、晶状体脱位者行晶状体皮质吸出或晶状体切割术或晶状体超声粉碎术，填充硅油的无晶状体眼常规行6点钟位置的周边虹膜切除术。术毕指测眼压为Tn。术后住院观察5～15 d，每日用裂隙灯和眼底镜检查，用非接触式眼压计(non-contact tonometer，NCT)测量眼压，或指测眼压。术后给予散瞳药，抗炎药，糖皮质激素眼液点眼;全身应用抗炎药，根据病情使用全身糖皮质激素。眼内填充气体或硅油者保持俯卧位至气体完全吸收或硅油取出时。术后早期高眼压为术后数小时～数天内指测眼压为T+1及以上，或用NCT测眼压高于25 mmHg(三次取平均值)，患者主诉术眼胀痛，伴同侧头痛，裂隙灯观察角膜水肿混浊等。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行分析，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术前不同疾病 本组共204眼，高眼压43眼，占21.1%。其中PDR 81眼中，58眼术后眼压正常，23眼(28.4%)术后发生高眼压;视网膜脱离的73眼中，58眼术后眼压正常，15眼(20.5%)术后发生高眼压;玻璃体积血的26眼中，24眼术后眼压正常，2眼(7.7%)术后发生高眼压;眼外伤的24眼中，21眼术后眼压正常，3眼(14.3%)术后发生高眼压。不同疾病患者术后高眼压发生率无显著差异(P＞0.05)。

2.2 术后发生高眼压的时间 在术后发生高眼压的43眼中，发生于术后前3 d的有30眼，第4天～1 w的有9眼，1 w以后的有4眼。其中眼内填充C3F8气体的16眼和填充平衡盐灌注液的3眼，术后发生高眼压的时间都在1 w之内;眼内填充硅油的24眼，有20眼发生在1 w之内，4眼发生在1 w以后。

2.3 眼内不同填充物对术后高眼压的影响 玻璃体视网膜手术后，填充平衡盐灌注液的共51眼，有48眼术后眼压正常，3眼(5.9%)术后发生高眼压;填充C3F8气体的共71眼，有55眼术后眼压正常，16眼(22.5%)术后发生高眼压;填充硅油的共82眼，有58眼术后眼压正常，24眼(29.3%)术后发生高眼压，眼内不同填充物组术后高眼压发生率差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.4 联合手术方式的影响 术中行玻璃体视网膜手术联合晶状体手术共76眼，有58眼术后眼压正常，18眼(23.7%)术后发生高眼压;未联合晶状体手术128眼，103眼术后眼压正常，25眼(20.0%)术后发生高眼压。术中视网膜脱离的患者行玻璃体视网膜手术联合巩膜扣带术共8眼，有5眼术后眼压正常，2眼术后发生高眼压;未联合巩膜扣带术66眼，有53眼术后眼压正常，13眼(19.7%)术后发生高眼压。表明联合手术方式对术后高眼压没有影响(P＞0.05)。

2.5 发生高眼压后给予的治疗 患者主诉术眼眼部不适，检查:角膜轻度水肿，眼压25～30 mmHg。如是术后第1天出现，可暂不做处理，继续观察眼压;如患者仍主诉术眼胀痛、头痛，检查:角膜水肿，眼压31～49 mmHg，给予局部用β-肾上腺素能受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂眼液点眼;仍眼压＞50 mmHg，加用20%的甘露醇静点。经过积极治疗，眼压控制在正常范围后，视力可改善。

3 讨论

本文统计的行玻璃体视网膜手术的204眼中，发生术后早期高眼压43眼，占21.1%。低于同类文献报道的25.7%〔1〕和36.9%〔2〕。考虑与手术设备、手术技术和经验、不同疾病比例、手术后眼压监测时间等有关。

在本文统计的PDR 81眼中，有23眼术后发生高眼压，占28.4%。低于李晖等报道的48.15%〔3〕。PDR患者多有不同程度的增殖膜和(或)合并视网膜脱离，术中需尽量剥离增殖膜，解除对视网膜的牵拉，并使脱离的视网膜复位，手术操作复杂，难度大，手术时间增加，术中需联合更多的治疗措施，对眼部的损伤相对大些，术后反应重于一般患者。此外，在进行玻璃体视网膜手术后，PDR的患眼容易发生葡萄膜不同程度的炎症反应，糖尿病患者限制全身使用激素，葡萄膜反应性炎症控制不良，导致眼压升高。关于PDR患者行手术前需要控制的血糖浓度，目前并无严格规定，为防止并发症的发生，通常要求尽量降低到正常水平。

原发性视网膜脱离73眼，15眼术后发生高眼压，占20.5%。国内张剑虹〔4〕报道原发性视网膜脱离患者术后高眼压的发生率是29.18%，术后高眼压的发生率与增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的严重程度正相关，与术后炎症反应、眼内填充物及手术方式有关。

视网膜血管疾病中玻璃体积血的26眼中2眼术后发生高眼压，占7.7%，发生率明显低于PDR组和原发性视网膜脱离组。大部分玻璃体积血的患者有多次出血的经历，有玻璃体后脱离的患眼增殖轻，对视网膜的牵拉小，手术难度小，操作时间短，而且大部分玻璃体积血眼术后只需填充平衡盐灌注液，避免了气体和硅油对眼压的影响。

眼外伤21眼，3眼术后发生高眼压，占14.3%。其中1眼术前房角镜检查见有房角后退。眼外伤的患者由于外力的作用，对眼内结构会有不同程度的损伤，包括:对小梁网的直接损伤;外伤常损伤睫状肌，出现房角后退;晶状体悬韧带的断裂，晶状体半脱位或全脱位，或引起的玻璃体疝形成瞳孔阻滞;前房积血、玻璃体积血形成的变性的红细胞阻塞小梁网。这些损伤均可影响房角的解剖和功能，导致房水排出受阻，眼压增高，发生继发性青光眼。对于未发生继发性青光眼的外伤眼，玻璃体视网膜手术的创伤使原来已经受损的房角发生失代偿，使眼压升高。本组的高眼压的发生率不高，明显低于国内同类研究〔5〕的结果。考虑原因为:①患眼眼部损伤的程度不同;②术中操作技术娴熟、轻柔。

玻璃体视网膜手术后几小时或几日内的眼压升高为早期高眼压，可为一过性或持续性。通常将术后眼压高于25 mmHg或较术前高于10 mmHg定义为青光眼，持续时间＜6 w的为一过性青光眼，＞6 w的为持续性青光眼〔6，7〕。本文研究的发生高眼压的40眼中，均为一过性青光眼。

术后短时间内眼压高出现的原因是急性反应性炎症和组织水肿。手术的机械刺激可改变眼部的血流动力学，动脉短暂收缩之后开放更多的毛细血管床，局部血流增加，微血管通透性升高，白细胞释放多种炎性介质，破坏血房水屏障，产生血浆性房水，导致眼压升高。术后组织水肿包括小梁网的水肿、脉络膜和睫状体的水肿。水肿的小梁网功能降低影响房水流出，眼压增高。水肿的睫状体易发生脱离，推移虹膜根部向前，使房角变窄甚至关闭，房水流出受阻，眼压升高。吴娜等〔8〕利用超声物显微镜(UBM)观察术后高眼压患者的眼前节情况，发现发生广泛的睫状体脱离，部分睫状体发生全周脱离。

术后发生高眼压的43眼中，眼内填充C3F8气体的16眼，都发生在1 w之内。不同浓度的气体，膨胀系数不同，但术后3～5 d为大部分浓度的气体的膨胀高峰期，发生高眼压的风险大。眼内填充硅油的24眼中，有20眼发生在1 w之内，4眼发生在1 w以后。硅油填充术后早期发生高眼压的常见原因为术中硅油注入过多、术后眼部反应性炎症以及无晶状体眼下方Ando孔闭合等〔9〕。本文观察统计的24眼中，均无术后硅油注入过多的情况。无晶状体眼术后产生的炎性渗出膜阻塞虹膜下方Ando孔和引起瞳孔阻滞，是造成无晶状体眼硅油填充术后高眼压的主要原因。所以术后应用裂隙灯密切观察术眼，并给予抗炎对症治疗，适当加用激素，减轻炎症反应。

眼内不同填充物组间术后高眼压的发生率差异有统计学意义。填充硅油组和填充C3F8气体组术后高眼压的发生率明显高于填充平衡盐灌注液组。填充硅油的患眼病程长，病情重，术中手术难度大，时间长，术后炎症反应重，高眼压的发生率高。分析C3F8填充术后高眼压的原因是〔10〕:①气体体积膨胀，推顶虹膜晶状体隔前移，致前房变浅、前房角变窄及睫状体前旋，眼压升高。②术后气体引起的瞳孔阻滞，周边虹膜与角膜长时间相贴，引起广泛周边虹膜前粘连，可致房角关闭。③炎症反应，长时间和高浓度存留的气体可引起血-房水屏障破坏，前房的炎性渗出影响房水流出通路，致眼压升高。④术前房角功能对高眼压的代偿能力可能影响术后眼压的情况。

本文统计术中行玻璃体视网膜手术联合晶状体手术发生术后高眼压的发生率是23.7%，低于国内同类报道的38.1%〔11〕。联合晶状体手术和未联合的两组间没有统计学意义，考虑原因为:晶状体手术的技术在逐步提高，相对减少了对眼部组织的损伤。晶状体摘除后，根据眼底情况，尽可能一期植入后房型人工晶状体，预防后发性白内障的发生。

视网膜脱离的患者术中行玻璃体视网膜手术联合巩膜扣带术术后高眼压的发生率为28.6%，两组间差异没有统计学意义。可能与本文研究的联合巩膜扣带术的患眼数量少有关。术中巩膜扣带缩紧的程度及垫压的范围，影响了巩膜内陷的程度和虹膜晶状体隔的前移，减少房角变窄发生高眼压的可能。

其他发生高眼压的因素还包括术中使用全视网膜光凝，术后应用糖皮质激素，术后散瞳和维持俯卧位等。全视网膜光凝干涉脉络膜内静脉回流，引起脉络膜、睫状体的水肿，肿胀的睫状体向前旋转，推移虹膜根部向前，使房角变窄，房水流出受阻，眼压升高〔12〕。长时间的俯卧位，由于重力的作用，造成晶状体前移形成瞳孔阻滞、虹膜根部前移房角变窄甚至关闭或术后反应性渗出物阻塞房角，都将影响房水的流出从而引起眼压增高〔13〕。

发生术后高眼压的术眼，给予积极治疗后视力均有提高。此结果与国内相关研究的观点一致〔12〕。所以一旦发现术后眼压升高，应根据眼压升高的程度和原因迅速及时采取措施，控制眼压在正常范围，减少对视力的损害，保存视功能。填充硅油的无晶状体眼下方的Ando孔被渗出膜阻塞，如渗出膜较重，眼压明显升高，用YAG激光在阻塞的Ando孔处造瘘，后房的房水可以流入前房，眼压恢复正常。对于硅油填充其间眼压持续增高，药物控制不良者，为避免引起视功能进一步损害，可先将硅油取出。激素性眼压升高者，可将激素减量。此外，手术时玻璃体切割机的切速和吸力、玻切头进出巩膜遂道口的外力作用，会对眼内结构产生机械性的损伤，可能造成睫状体水肿脱离，前旋的睫状体和前移的周边虹膜，使房角变窄甚至关闭;也可能使小梁网发生水肿，房角功能降低，房水流出受阻，眼压增高。因此术中应根据情况控制玻切机的切速和吸力在正常范围，减少玻切头进出的次数，手术操作动作轻柔，尽量减少机械性损伤。此方面有待进一步研究和探讨。

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R779.6

A

1005-9202(2011)12-2216-03

王桂云(1954-)，女，教授，硕士生导师，主要从事眼底病及复杂眼外伤的诊治及研究工作。

〔2010-11-26收稿 2011-01-26修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)