临床药师纳入病房药房管理的工作模式及实践

齐晓涟，唐静，刘宁，褚燕琦，王淑洁，程红勤，闫素英，林晓兰，王育琴（首都医科大学宣武医院药剂科，北京市 100053）

自2002年卫生部在《医疗机构药事管理暂行规定》中提出在医院逐步实施临床药师制以来，全国临床药师积极探索，提出了很多的建议和对策，如“面向临床、面向患者；融入到病房的医疗工作中；参与药物治疗方案设计的讨论；参加分管病区日常查房、会诊、病历讨论；对重点患者进行药师查房、药学查房、书写药历”等[1]。首都医科大学宣武医院（以下称“我院”）的临床药师在医院和药剂科的领导下，深入实践，取得初步成果。临床药师在临床的干预成功次数从2006年的21次上升到2009年的800余次；临床会诊从2006年的10次上升到2009年的百余次；临床药师参与临床实践的科室从2006年的5个上升到2009年的16个；临床药师干预临床的内容不仅涉及到美国在一项调查[2]中提到的临床药师为临床提供药品信息及药动学方面的特色性服务，也包括药品的选择、适应证、剂量、用法、药品不良反应预防和处理、药物的相互作用等多方面。“做医师的合作者、患者的指导者”已经成为我院临床药师工作的理念，一套有效的临床药师工作模式在我院逐渐形成[3]。

1 纳入病房药房管理的临床药师工作模式

通常我国各医院的临床药师编制与许多发达国家不同，不是设立在病房药房，而设立在各医院的临床药学室。我院自2006年成为卫生部临床药师培训基地的同时，将临床药师工作前移，把临床药师的编制纳入病房药房，形成新的组织构架，开始了全新的工作模式。像许多发达国家和地区的临床药师工作模式一样，我院的临床药师每天早晨参加责任科室的早交班，然后跟随科室主任或主治医师查房，与医师和护士一起讨论并解决医疗工作中有关用药的问题；上午10∶30以后，临床药师回到病房药房，为所管辖病房的患者审查处方、调配药品；下午2∶00以后，完成了全天调配工作的临床药师再度回到病房，与临床医师和患者沟通，对临床不合理用药给予干预，或查找干预临床合理用药的资料，或进行会诊和患者教育等。

临床药师进入病房药房首先行使药师职责，即审方、调配、核对、发药，不仅使临床药师更加熟悉药品，而且使药师的审方工作更加落实。如缓释制剂不能给鼻饲患者使用，青霉素类抗生素慎用于癫痫患者等，只有了解患者病情的临床药师才能有针对性地进行合理用药干预。临床药师了解患者疾病特点和身体状况实施不合理用药审方干预数量占干预总数的18.99%。临床药师参与审方工作提高了药师审方的合理性[4]。

其次，行使临床药师与临床沟通的职责。临床药师每天在临床和药房之间的工作特点，也赋予了临床药师独特的沟通联络职责。当患者的治疗需要特殊用药时，临床药师能很快将信息通知病房药房，为病房药房尽早做好药品供应争取时间。如一名20岁女性患者，因静脉窦血栓、四肢肌力0级、深度昏迷收入我院。医师为患者制订的治疗方案是在监测活化部分凝血活酶时间（APTT）的情况下，大量应用肝素，将APTT控制在120 s。当患者肝素的用量达到1600 u·h－1泵入时，APTT仍然没有达到预期标准（APTT波动在37～43 s之间）。医师向临床药师提出应用肝素是否有极量的问题。临床药师立即就此进行了文献检索，发现说明书上规定的肝素静脉滴注的一般日剂量为20000～40000 u，即每小时833～1666 u，而患者所用肝素已接近最大量。为了保证患者的用药安全，临床药师立即与病房药房联系，做好了肝素过量的急救药——注射用鱼精蛋白的备药工作。临床药师把检索好的资料送给医师的同时，告知病房药房已经准备好注射用鱼精蛋白的储备，随时可以取用，令临床医师既意外又满意。医师和药师的共同努力使患者的病情迅速好转。1个月后患者肌力完全恢复出院。又如临床药师得知病房药房积压的吡喹酮即将超过有效期时，立即与临床科室沟通，在药品过期前，通过给有适应证的患者用药，避免了药品的积压浪费。4年来，临床药师与病房药房的药师密切配合，既保证了临床用药，又减少了药品的浪费，加快周转，使药品应用更加合理。

第三，临床药师的工作推动了病房药师的临床化进程。为提高病房药房药师的业务水平，临床药师不定期地将临床典型用药案例与病房药房药师分享，讲授有关的临床知识，帮助以供应为主的药师们开展临床药学服务，如针对出院带药开展华法林的患者教育和监测指导。特别是今年我院实施临床路径以来，病房药房的全体药师主动投入到临床路径的实施、监测、管理工作中，不仅学习临床路径的相关知识，保证临床路径的药品供应，并且与临床药师一起重点审查临床路径患者的医嘱，分析临床路径用药中出现的问题，反馈给临床，保证了临床路径的顺利实施和医疗质量，受到医务处的肯定。

第四，在临床对临床药师的需求迅速增加的情况下，临床药师人员不足的问题逐渐显现出来，而病房药房药师利用与各病区的密切联系，做好临床药师与临床的联络工作，使临床药师人员不足的问题得以缓解。

2 点面结合的工作方式

临床药师的工作在我国刚刚起步，临床药师人员少，工作任务多，压力大。为此，如何使临床药师在临床实践中发挥最大作用是需要探讨的问题[5]。我院临床药师每天在责任科室参与临床实践，不断积累临床用药经验，学习医师的临床思维，逐渐形成药师的临床药学思维，提高临床合理用药的能力。

2.1 病房药房药师与临床药师配合，把握会诊关键点

病房药房的药师将科室送来的会诊单及时转交给临床药师，保证了临床药师在完成责任病区所有病例的用药监护后，对需要会诊的其他科室的病例给予用药监护。临床药师在时间允许的情况下，对会诊的患者进行回访，保证患者的合理用药。临床药师以对患者的责任心，不仅完成了责任病区所有患者的药学监护和干预，在病房药房药师的积极配合下，也完成了其他科室需要会诊患者的药学服务。

2.2 关注转科重要环节

对于转科的患者，临床药师将患者的用药情况仔细地介绍给医师和护士，保证患者用药方面的衔接。如一位44岁男性患者，以缺血缺氧性脑病入神经内科重症监护室（NICU）。经2周治疗，病情稳定。但是痰培养结果提示鲍曼不动杆菌阳性（全耐药）。临床给予哌拉西林钠/他唑巴坦钠和依替米星治疗5 d，病情无明显变化。临床药师认为鲍曼不动杆菌是定植菌，目前患者体温正常，血象正常，双肺呼吸音虽粗，却未闻及湿音，因此没有感染的临床征象，建议停用所有抗生素。停药后，患者病情稳定，转出监护室。此时临床药师特地赶到普通病房，向普通病房的医师和护士长介绍患者为鲍曼不动杆菌定植菌患者，虽然患者本人病情稳定，但仍然要做好消毒隔离，防止对其他患者的交叉感染。在医护人员和临床药师的共同努力下，患者的病情逐渐好转，顺利出院，病房也没有发生感染的暴发流行。临床药师的工作得到了医护人员的信赖，此后每遇到用药的问题，医师都会电话咨询药师或给药师发会诊单，临床药师的工作得到认可。当转科的患者需要继续使用某些特殊药品时，临床药师立即将患者的去向告诉病房药房药师，使他们能及时准确地完成药品的计划和供应，临床对病房药房的满意度提高。

2.3 重点患者特别关注

以点带面的工作方式也使临床药师有机会对重点患者进一步跟踪，以提高临床药师的业务水平。如一位48岁男性脑干梗死患者，因肺部感染给予亚胺培南/西司他丁钠0.5 g q8h，3 d后患者出现全身散在皮疹，于是停用该药，改为美罗培南1 g q8h控制感染，皮疹进行性加重，全身红斑疹并以躯干为重。临床药师认为患者不仅对亚胺培南/西司他丁钠过敏，可能对碳青霉烯类药物均过敏，建议停用美罗培南，给予苯海拉明20 mg，im，qd，口服氯雷他定10 mg，qd，炉甘石洗剂外用及甲泼尼龙40 mg，qd，静脉注射。次日，患者的皮疹继续加重。临床药师提出，甲泼尼龙t1/2为30 min，作用持续时间短，40 mg甲泼尼龙相当于50 mg泼尼松；可以改用10 mg地塞米松，其t1/2为190 min，作用时间延长，且10 mg地塞米松相当于67 mg泼尼松。医师采纳了临床药师的建议，停甲泼尼龙，改为地塞米松10 mg，qd，静脉滴注，次日皮疹逐渐消退。3 d后患者病情平稳，由重症监护室转入普通病房。此后给予舒血宁注射液20 mL加入生理盐水250 mL，静脉滴注，qd；1周后输液处皮肤出现红色皮疹，临床药师再次建议停用舒血宁，给予地塞米松10 mg，qd，静脉滴注，医师采纳了临床药师的建议，3 d后皮疹消失。临床药师在干预该患者用药过程中，不仅协助医师救治了患者，也学习了药疹的治疗方法。对于重点患者，临床药师会及时将救治情况反馈给病房药房药师，以便及时相互沟通，保证患者的用药安全和药品供应。

临床药师的这种工作方式，实现了临床药师“做医师的合作者、患者的指导者”的诺言。临床药师与责任科室医护人员的有效沟通和对药物的有效干预，在提高临床药师用药技能的同时，也赢得了临床对药师的信赖，为临床药师的继续发展打下了基础。

3 全程化的药学服务

我院临床药师的工作理念是“做医师的合作者、患者的指导者”。为此，临床药师的工作不仅包括对医嘱的干预，也包括指导护士合理用药、对患者的用药教育。在医学专家面前，临床药师主要是跟随专家查房，努力学习临床知识；按照主任要求，通报药学研究信息，提供发展动态，协助完成临床治疗。在临床医师面前，临床药师通过参与查房，在努力学习临床知识的同时，提供药学信息和药学干预建议，保证安全用药。对低年资医师，临床药师不仅要提供药学信息和药学监护，保证安全用药，还要举办药学知识讲座，提高其业务水平。对护士，临床药师不仅要为其提供合理用药培训，保证安全用药，还要随时给予用药指导，规范其护理操作。在患者住院期间，临床药师到病房了解患者用药经历及住院用药后的情况，发现问题及时与医师沟通处理；出院时，临床药师对患者的出院带药、生活等方面给予指导，以全面保证患者的合理用药。病房药房的药师将临床和患者对临床药师的要求及时转达给临床药师，保证了临床药师的工作顺利开展。

全程化药学服务使药师与医师、护士共同建立了新的治疗团队，使临床药师在患者的救治过程中真正起到了保证患者合理用药的作用。如一名50岁男性患者，以“化脓性脑膜炎、2型糖尿病、急性胃黏膜病变”转入NICU。血培养示有金黄色葡萄球菌感染，且β-内酰胺酶（+），考虑到患者已经出现脓毒血症的症状，感染较重，故选用去甲万古霉素加美罗培南治疗。具体方案:去甲万古霉素0.4 g+5%GS 250 mL，ivgtt，q8h；美罗培南1 g+5%GS 250 mL，ivgtt，q8h抗感染。转入第2天，主任查房时，药师建议考虑患者感染较重，不排除有杆菌感染，且入住NICU，易发生院内感染，再由于患者为脑膜炎，属严重感染，建议美罗培南剂量加大到2 g，q8h，重拳出击控制感染。由于患者肾功能不好，药师建议随时监测肾功能。另外为了增加抗菌效果，考虑到美罗培南是时间依赖型药物，其杀菌效能取决于血药浓度高于药物最低抑菌浓度（MIC）的时间，建议延长美罗培南给药时间到2 h。医师同意药师建议。由于患者病情危重，主任查房建议给予起效快、半衰期短的激素抗炎治疗，药师提出目前药房有氢化可的松，征求医师意见，医师同意使用，开医嘱氢化可的松200 mg+5%GS 250 mL，100 mL·h－1泵入，qd。在考虑患者的营养支持方面时，医师咨询药师:丙氨酰丙氨酰胺100 mL是否可加入脂肪乳氨基酸葡萄糖（商品名:卡文）中？药师回答，加入脂肪乳氨基酸葡萄糖可有利于氨基酸的吸收。由于患者因糖尿病和脓毒血症，全身皮肤多处破溃，双上肢尤甚，只有1个静脉通路可供选择输入药液，故药师查阅相关资料，制定了输液的顺序:按pH从小到大，以8 h为1周期，依次输注去甲万古霉素（pH＝2.8～4.5），冲管，氢化可的松（pH＝5.5～7.0），冲管，人血白蛋白（pH＝6.0），呋塞米（pH＝8.5～9.5），美罗培南（pH＝7.3～8.3），患者4 d后神志逐渐转清、体温逐渐下降、腹泻次数逐渐减少。在该患者的救治过程中，临床药师不仅对患者的用药剂量、安全性监测、激素种类的选择进行了干预，还对药物的输注顺序给予了个体化设计，使医嘱能顺利执行。药师在治疗过程中的全程化服务使患者的病情迅速得以控制。

对于患者的用药教育，药师根据患者的年龄、学历、生活环境、经济状况、所用药物及理解能力给予全程化教育。如一名40岁男性癫痫患者，应用丙戊酸钠0.4 g，tid，半年内共发作8次。药师到病房了解患者用药情况时了解到，由于工作性质，导致患者生活不规律，服药时间不固定，经常忘记服药，于是药师向患者讲述了按时服药的重要性，规定了用药时间和方法，即按照0.4 g，q8h服药。患者出院半年后，药师电话回访结果示患者的用药依从性很好，没有再次出现癫痫发作。

全程化药学服务增进了医护人员和临床药师的相互理解。一名医师对临床药师说:“医师和药师配合的工作模式是非常先进的。药师对我工作的帮助非常大，我喜欢这种模式。有药师在，我就放心。”一名护士长对临床药师说:“临床药师为护士讲课，对护理很有帮助。护士与药师的合作应该是全面的，不应该只集中在某个科，应该组织全院护士接受药师培训。”一个崭新的治疗团队就此形成。

4 全方位的药学实践

临床药师在保证临床合理用药的同时，还要向临床宣传药学新概念和新知识，以提高临床合理用药的理念。临床药师把临床案例中的用药知识与病房药房全体药师分享，提高病房药房全体药师的业务水平。另外，随着临床药师的临床实践工作的深入，通过仔细观察和认真思考，可以发现许多临床不合理用药的现象。临床药师运用其掌握的药学理论和知识，与医护人员共同寻找适合临床的干预不合理用药的措施，将临床药学的基础研究向临床延伸，使临床药师在医、教、研各方面得到全方位发展，建立了一支能参与临床、同时又具有一定科研能力和教学能力的高素质临床药师队伍。而将临床药师引入病房药房，带动了病房药房药师参与临床工作的意识，提高了病房药房药师回答临床用药咨询的业务水平，是药师临床化工作的延伸。

我院的临床药师在临床实践中逐渐与医护人员建立了良好的合作关系，本着“做医师的合作者、患者的指导者”的理念，多次为临床讲解药学知识，讲课次数从2006年的8次增至2009年的20次，临床药师的工作受到临床科室的欢迎。另外临床药师积极参加社会公益活动，每年举办患者联谊会，为患者讲解合理用药知识，与药师联系的患者达数百名。

临床药师的工作也得到了医护人员的信任。临床药师和医护人员共同撰写书稿和论文，申报课题。几年来临床药师与医护人员共同完成专著3本、论文20余篇，与医师共同申请的课题多次得到资助。特别是在临床路径的实践过程中，“医、护、药”组成的新的医疗团队，不仅得到患者的好评，还共同完成了临床路径的计划、实施和检查全过程，将合理用药的理念运用到临床路径中。与此同时，病房药房的药师在临床药师的带领下也参与到临床路径的研究中。

5 结语

总结临床药师5年的临床实践，“做医师的合作者、患者的指导者”的服务理念已成为我院临床药师的共识。新的组织结构和编制、点面结合的工作方式、全程化的药学服务和全方位的药学实践形成了我院临床药师切实可行的工作模式，一种崭新的“医、护、药”联合的治疗团队在临床药师和医护人员的共同努力下逐渐形成。这种工作模式不仅有利于患者的用药安全、有效，同时也提高了临床对药学工作的信任，实现了临床药师自身的工作价值[6]。

[1]陈羽中，龚纯贵，李捷玮.从系统论角度探讨临床药师的工作策略[J].药学服务与研究，2009，9（4）:249.

[2]Bond CA，Raehl CL.2006 national clinical pharmacy services survey:clinical pharmacy services，collaborative drug management，medication errors，and pharmacy technology[J].Pharmacotherapy，2008，28（1）:1.

[3]王育琴，褚燕琦，齐晓涟.临床药师在医疗质量管理中的位置与作用研究[J].中国医院，2009，13（11）:8.

[4]齐晓涟，张彦丽，刘 芳，等.临床药师审查口服药疗单情况分析[J].中国药房，2010，21（2）:189.

[5]吴永佩，吕红梅，颜 青.加速临床药师制建设，促进医疗团队的建立[J].中国医院，2009，13（11）:2.

[6]刘晓东，杜晓明，郭善斌，等.我院临床药师在药学服务工作中担当的角色[J].中国药事，2009 ，23（2）:184.