“医改”成功需要合理用药制度的有力支撑

唐镜波，李 晋（广州军区广州总医院，广州市 510010）

我国当前医药卫生体制改革（下称“医改”）的宗旨是建立公益性基本医疗卫生制度，从关注民生的政治高度为人民健康服务，以缓解群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题为目标。要在人均国内生产总值（GDP）偏低的我国实现这一目标，提高有限卫生资源的使用效率显得尤为重要，而建立以安全、有效、经济为目标的合理用药制度就是其主要手段。基本药物制度与合理用药制度都是世界卫生组织（WHO）所倡导的国家药物政策的核心内容，许多发展中国家在保障民众基本医疗实践中，证明了基本药物制度与合理用药制度的相互依存性。仅仅有基本药物可用，而不能合理使用基本药物，并不能充分发挥其作用；唯独既有基本药物又能合理使用，才能充分发挥其作用[1]。在新一轮“医改”实施方案中有推进合理用药的内容，但还有待于将合理用药提高到制度建设的高度。本文结合合理用药的定义、内容及我国的不合理用药现状，就我国深化“医改”过程中全面推进合理用药制度的必要性与重要性作一探讨。

1 “医改”的理念与难点

1.1 “医改”的动因、历程与目标

20世纪70年代末，我国开始改革开放，百废待兴，经济拮据。本应是公益性的民众基本医疗卫生服务缺乏公共财政支持，无奈医疗机构用“以药养医”与“有偿服务”的经营行为，维持基本医疗卫生服务的运转，近30年人口激增与老龄化更加大了此项工作的负担。在商业化与市场经济运作模式下，“看病难、看病贵”成为急需解决的重大民生问题，历时近30年的商业化、市场化旧“医改”终于被宣告不成功[2]。但这30年来的工农商业积累由于运用市场经济手段有了大幅度增加，在当前社会制度下，可成为基本医疗卫生服务公益化的经济基础。1998年国务院开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革[3]。2000年2月，国务院体改办、国家计委与卫生部等8部委联合下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，我国由此从城镇开始了新一轮“医改”的历程。2003年“非典”流行，提升了社会对公共医疗卫生重要性的认识，国家加大资金投入，积极改善农村卫生服务，加强城市社区卫生服务体系建设。2006年6月，国务院成立以国家发展改革委员会和卫生部牵头，财政部、人力资源社会保障部等多个部门参加的深化“医改”部际协调工作小组。2008年，国务院2次召开常务会议对《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下简称《意见》）进行审议[4]。2008年9月，《意见（征求意见稿）》再次征求社会与民众意见。2009年3月5日，温家宝总理在《政府工作报告》中向全国人民代表大会报告了“医改”工作。2009年4月，《意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》[5]（下简称《实施方案》）正式公布。除了近期的重点目标，长期目标是从现在到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，从而使我国医疗卫生工作与“医改”同科学发展观理念及实践协调一致。

1.2 当前“医改”的范畴与重点

当前“医改”包括公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障4个领域，是一项涉及面广、难度极大的系统工程[6]。

近期阶段是2009－2011年，重点是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点，使“看病难、看病贵”问题切实得到缓解。

长远阶段是从现在到2020年，改革的任务是普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，包括了四大体系、八项支撑[4]。长远阶段的改革是要在人人享有基本医疗卫生服务的基础上，适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步完善卫生服务体系，在提高服务效率和质量上下功夫，扩大优质服务供给，建立健全医药卫生法律制度。

1.3 “医改”的难点

2005年，国务院发展研究中心社会发展研究部在《中国医疗卫生体制改革》的调研报告中指出：中国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告还认为“改革开放以来，中国医疗卫生体系发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重……”，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律[2]。2003年“非典”的流行和对过去近30年旧“医改”的否定性评价，引发了政府和全社会对现有医药卫生体制的反思，推动了新“医改”的到来，而新一轮“医改”依然存在以下主要困难：

1.3.1 政府投入不足与保障基本医疗公益性的矛盾。最大的难题是，多年来，由于各级政府投入不足，公立医院只好选择趋利经营，公益性严重弱化。目前，公立医院维持运行和发展的主要资金来源是收取服务费。而且，由于医患信息不对等，医院在提供服务时有过多的自身利益考虑，增加了群众看病负担。这次《意见》明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。但各级政府未给予足够的投入保障其公益性，使公立医院的公益运作存在种种困难。即使完善公立医院改革补偿机制，还有许多完善医院内部管理的工作要探索和推行。例如，建立竞争性的人事制度、合理的收入分配制度、严格的绩效考核制度，激励医务人员工作积极性，用当代管理手段来解决医疗服务的效率问题。1.3.2 医疗保险投入要真正使老百姓获得实惠还须解决诸多问题。《实施方案》要求：2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保率提高到90%以上，各级财政对其补助标准提高到120元/（人·年）。《意见》中的指出：“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。”

目前这种较低的筹资水平如何能更好地公平分配，是推进基本医疗保障制度过程中的难题，特权利益、分配不公也历来为群众所不满。有些疑难病、大病、慢性病的高额医药费用使患者不堪重负。我国政府支付民生福利的份额占GDP比重在全球仍属偏低。医疗保险福利在政绩评定中的比重还有待进一步提高，体察民情、更加重视医疗保险工作是对执政者的迫切要求。

1.3.3 基层医疗卫生人才匮乏。三级医院里常常人满为患，“看病难”基本照旧；一些大城市基层社区通过大医院资源向下配置已呈现明显改进迹象，但多数城市与边远地区的医疗机构则缺乏医疗资源或成果，医疗设施接近闲置。卫生资源配置趋势重城市、轻农村的积弊有待继续克服。

新一轮“医改”提出，我国将加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，改善其设备与待遇水平；将在大医院建立大规模的住院医师培训制度。卫生部部长认为这将是一个走出人才困境的“牵牛鼻”之举。更多的医学院校毕业生在大医院经过正规培训后，可以下到基层工作。但目前，“远水”与“近渴”的矛盾十分突出，医德良好、技术优秀的主治医师的培养需要长期临床实践；同时，在广大地区投入大量的技术、资金与人才加上患者后送制度、大医院带小医院制度的建立都非三五年就能见成效。

1.3.4 基本药物制度有待健全落实。建立可持续的基本药物制度也是“医改”方案的难点之一[7]。推进这一制度旨在提高卫生经费使用效率。降低费用之后，保证了老百姓有药可用，用得起药。而基本药物制度的有效执行也要求用药必须合理，如最常见的普通感冒使用抗生素近半数属于不合理用药，还有待纠正，虽然用的都是基本药物，但用药合理程度偏低在目前仍是一个难题。

《意见》中明确指出，基本药物实行公开招标采购，统一配送。但是一个健全而有公信力的基本药物目录如何建立？如何保障其生产和供应？这一系列问题在我国目前还处于摸索阶段。基本药物制度落实情况如何？监督检查工作有无保证？这些问题在边远地区尤其令人困惑。

针对药价虚高的问题，我国此前已对药品采取招标采购。然而由于医疗机构资源不足，趋利倾向难以消除，“以药养医”机制仍有生存土壤，出现了“药价越招越高、廉价药一招就死”的怪现象。

1.3.5 对WHO基本药物新概念的理解有待加深。WHO的基本药物概念是近30年来不断发展与完善的。1975年WHO总干事在评价各国药品领域中的主要问题时，首次引进基本药物的概念。为改善优先治疗用药的可得性，实现药物质量有保证而且价格不贵的目标，1977年WHO制订了第1版基本药物目录。1985年，WHO召开了有里程碑意义的内罗毕国际合理用药专家会议，对基本药物增加了“政府要确保其生产供应并极为重视经济和科学地使用基本药物”的新内容（即合理用药的药物经济学与循证医学基础）。从此，全球开始了促进药物合理处方、合理调配、合理使用并努力实现基本药物可得性的活动，这一点与我国当前践行科学发展观理念上完全一致。2002年，由于面对1975年提出质优价廉药物的可得性难以实现的问题，WHO对基本药物又作出更切合实际的定义：能满足人群卫生保健优先需要的药物。这些药物是按疾病流行情况、疗效与安全性证据、医疗机构设施与医务人员培训/经验、费用-效果比较分析和遴选出的，能满足全球居民医疗卫生需求的、要优先与重点保障的药物。基本药物在有效运行的卫生系统应随时保证足够数量、适宜剂型、质量可靠、信息充分、价格为个人与社会所能承担[8]。

2009年，在WHO提交给我国政府的政策证明文件中，对基本药物的新定义主要侧重药品保障，即可得性问题。指出充分提供药品信息是药品可得性不可缺少的内容，并介绍了其他国家通过组织药物与治疗学委员会，制订基本药物目录，加强临床药理学培训，对临床用药进行反复的监测、指导、计划安排（MTP），以促进合理用药的经验。

基本药物制度要求有适当药物可用。用药是否合理还要医师、患者与社会的配合。基本药物再好，可能因无利可图而不受处方者欢迎或不知如何合理使用甚至滥用而致患者受到危害。因此，合理使用基本药物既要抓技术因素（包括药事管理因素与医药护技人员职能因素），还要抓非技术因素（利益关系、商业环境、文化氛围和医院素质），这2类因素不是基本药物制度能全部解决的问题[9]。可见，基本药物制度与合理用药制度是相互独立而又相辅相成的2项制度，其中基本药物制度可以靠行政管理为主要动力，比合理用药制度易于建立与推行。按实施策略宜先易后难、先轻后重的原则，我国要及时推进合理用药制度，使之与基本药物制度并进，这才应该是明智之举。

2 合理用药概述

2.1 合理用药的定义

1985年，WHO内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效、质量合格、安全无害。合理用药是药物治疗学、临床药学与临床药理学追求的目标，其研究医学界与社会人群用药行为的最佳化，要求医患双方参与，而处方行为与用药行为既是技术也是文化/文明的体现。医药市场不规范、药价虚高及非法回扣、广大民众不遵医嘱用药或无知误用药物，这些都涉及大量技术、行为与道德、文化方面的问题，合理用药制度推行难度超过基本药物制度。

WHO关注我国卫生事业的发展。为此，2009年2月其专门向我国政府提交了WHO基本药物概念与实践的说明文件，重申了政府保障生产与供应基本药物并极为重视经济和科学地使用基本药物的概念，要求政府保证基本药物可得性并且要合理用药[8]。

2.1.1 合理用药的相关法规、政策与方法。要以相应医药卫生政策的建立与实施、医政法律法规的制定与执行，从体制上促使药物防治的技术指导者（专家）与执行者（包括医师、药师、护士与患者）注重合理用药，如《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药典》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》[10]、《国家基本药物制度》[11]等法律法规与政策文件的颁布；医药卫生相关专业知识与指导信息的提供、推广与更新，是广大一线医务人员与患者了解最新合理用药信息的途径和实施合理用药的专业知识依据，如国家级专家委员会编写的《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《中国国家处方集》、《国家基本药物临床应用指南》、《中国医师药师临床用药指南》等；信息化技术的应用也是促进医疗机构与患者合理用药的重要方法，如医院信息系统（HIS）、处方自动监测系统（PASS）、合理用药信息网络发布平台等。我国注重从国际组织与合理用药水平先进的国家借鉴合理用药相关的方法、标准、政策与法规等，如《处方管理办法》与《医院处方点评管理规范（试行）》等就是从合理用药国际网络（INRUD）与WHO基本药物行动委员会联合颁布的“医疗单位合理用药调研方法与指标”中获取处方点评的相关指标与调研方式，并在取得实践经验后加以制定的[12～16]，可用于开展药物治疗学、临床药理学、药物经济学和群体药动学、药物基因组学等方面研究[17～20]，以提高合理用药水平。

2.1.2 合理用药的人文内涵。医学水平与社会公益密切相关，也是国家文明发达程度的重要表现，而药物治疗是医学的重要手段，医务人员与患者群体对用药基本认识的一致性决定着药物治疗的水平。无论社会如何发展，安全、有效、经济地使用药物，始终是民心所向，是民众对药疗的要求与信赖所在，尤其对医疗供方保证足够的投入，保证基本医疗卫生服务资源高效运用，做到取之于民、用之于民是政府的职责所在。在当前，合理用药是一种符合科学发展观、符合民生民意的社会追求。发达国家社会福利占GDP的18.6%（日本）到38.2%（瑞典），而美、英、法3国都在20%以上，平均为27.35%；南非对老人、穷人与孤残人士实行免费医疗，埃及对无业人员及农民实行免费医疗，十分贫困的国家埃塞俄比亚与喀麦隆也实行免费医疗[21]。可见，重视民生和安定社会是人类社会进步与目标追求的趋同。动员与教育广大社区民众参与合理用药、遵嘱用药是推行合理用药制度的社会性基础工作。就医不便，“看病难、看病贵”，造成很大一部分患者自行购药、自我医疗，或就诊后不遵嘱用药，几乎占用药者一半，成为普遍的民生问题。而提高社会文化素质与民众教育水平，肯定对合理用药有促进作用。东南亚一些国家把合理使用抗生素、伤风感冒不用抗生素列入小学课本，组织街头剧场、开展社区讲演与免费发放印刷材料等措施，对防止抗生素滥用起到良好作用，是人文关怀的体现[22，23]。

2.2 我国的不合理用药现状

据相关资料显示，我国不合理用药情况十分严重，占用药者的12%～32%，已成为影响国民健康的重要因素[24]。每年5 000多万住院患者中，至少有250万与药品不良反应有关，死亡约19万人。据统计，我国5 000万残疾患者中听力残疾约占33.3%，致聋原因60%～80%是氨基苷类抗生素使用不当。总之，我国用药存在比较严重的不合理现象，如“以药养医”、过度医疗造成药品的浪费，药品供应不足而致延误患者病情，药品的用法不当、用量过大、使用时间过长或无指征用药等，而药品误用或者滥用导致了药品不良反应及药源性疾病的逐年增多。不合理用药现象尤以抗生素及激素的使用最为突出，例如，我国抗生素、激素与维生素以及静脉输液人均年用量在世界领先，甚至很多上呼吸道感染患者也在同时使用这4种药物（即使其中大部分药物是基本药物），已被取笑为“三素一汤一锅煮”的粗俗消耗。2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人使用了8瓶，远远高于国际上2.5～3.3瓶的平均水平，是美国的4倍。卫生部发言人已在例行发布会上表示，这种情况确实要在2011年通过“医改”和其他措施加以改善[25]。还有调查报告指出，我国住院患者平均每人每日输液2.5瓶（袋）以上，每瓶（袋）平均加入静脉用小容量注射剂2支（瓶），其不合理性与危险性十分突出[26]。我国每年普通感冒患者以千万人计，其大多数（可达80%以上）注射了不必要的抗生素；全国50%的人发病时用了抗生素，可能只有25%的人有必要使用，而在英、美的抗生素平均使用率只占患者的22%及20%。WHO调查也表明我国儿童一有咳嗽、流涕，半数家长就使用抗生素治疗，这种滥用现象使我国60%～70%细菌出现耐药[27]。糖皮质激素在我国普遍用于流感、肺炎、休克等重症患者的退热、升压，但是WHO及国外研究普遍证明这种用法使患者的病毒滴度升高、病毒消除时间延长，指出除非患者有感染性休克或肾上腺素水平不足，否则应避免给流感等病毒感染者使用激素以防加重病情[28]。以上种种很多是基层医疗卫生人员对合理用药缺乏认识，无视合理用药以及“以药养医”、过度医疗所造成。

2.3 合理用药的内容与发展趋势

随着医学与社会的进步，“病有所医”成为政府必须解决的民生问题。广大民众无药可用或用得不合理使医疗事故、药源性疾病的危险日益显现。普遍的不合理用药不再仅仅是医疗问题，而且成为社会问题。合理用药除了WHO明确的安全、有效、经济三大要素之外，还可加上美国学者特别强调的处方正确性（适当性）要素。（1）安全性：安全第一是合理用药的首要条件，强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，直接体现了对患者和公众切身利益的保护。（2）有效性：用药预期目的分别为：①根除病原治愈疾病；②延缓疾病进程；③缓解临床症状；④预防疾病发生；⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人的生理功能。常用判断指标有治愈率、显效率、好转率、无效率。（3）经济性：是指按疗程用药的效果与投入的时间、精力、费用、成本相比尽可能低廉，强调以尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果，减轻患者及社会的经济负担。（4）正确性：是选用正确（Right）的药品，以正确（Right）的剂量，在正确（Right）的时间，经正确（Right）的途径给予正确（Right）的患者，使用正确（Right）的疗程，达到正确（Right）的治疗目标，这样的药疗才算圆满（All Right）。

1951年的Doland医学辞典还没有合理用药这个词汇。20世纪80年代WHO提出合理用药（Rational drug use）之前，在70年代就有以医师为主体使用的合理治疗或合理疗法（Rational therapy）的概念。1976年版的Stedman医学辞典对此的解释是“医师基于对病症的正确解释与掌握所用药物的知识，对疾病是否用药治疗作出计划安排；如果有必要用药，就正确地选用药物，以正确途径、正确时间间隔与疗程给药；此外，还必须注意环境、遗传、疾病的影响因素”。可见，推行合理用药制度是医疗实践经过长期的成功与失误，经过药学大发展与对药品两重性特别是药品不良反应/不良事件严重性的深刻认识而取得的进步。

3 合理用药制度是“医改”成功所必需

防治疾病与延寿保健都涉及到合理用药。“医改”涉及的公共卫生、医疗服务、医疗保障与药品供应保障也都有合理用药的内涵。

在我国，“医改”要求的基本医疗卫生服务公益化的内容主要包括政府负担各种疾病的防治、休养与诊疗检查费用以及相应的药品消耗等，其中疾病治疗措施的制定与药品消耗的标准应采用是否合理用药来衡量与评价。基本医疗保障的目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，而合理用药是合理组织财政资源一个重要的条件与避免经费浪费的重要手段。药品供应保障是为了保障每一位公民能有药可用，用得起药，还要用药合理。表明在“医改”阶段建立基本药物制度与合理用药制度密切相关。

公共卫生中防治疾病包括促进身心健康、延长寿命都涉及合理用药，需要采用合理用药的标准加以规范与评价。

中西医疗服务中提供药物治疗占半数以上。公立医院改革要求的“医药分开”的目的，也是为了有利于促进合理用药，减少不必要的医药费用。合理用药成为评价医疗机构工作质量的重要方面，也是减少医患纠纷、维护医疗机构社会效益的重要手段。医疗服务人员工作的评价指标应包括合理用药，其培训也需要有合理用药的内容。

近几年，医药费还有上升趋势，除了通胀因素，也与“以药养医”、过度医疗有关。通过有效的合理用药监管以提高资源使用效率是医疗保障难以回避的工作措施之一。

基本药物制度的建立与持续改进，药品注册、研发的监管，药品流通环节的合理缩减，这些药品供应保障体系相关改革有助于百姓能用得上基本药物；而用得是否合理要靠建立合理用药的监督管理与宣传教育机制，从而确保政府的投入使百姓受益。

4 当前“医改”中合理用药制度建设应有的内容

合理用药是国家药物政策的重要组成部分。WHO定义的国家药物政策（National drug policy，NDP）是国家对某一目标的承诺与行动指南。NDP表达政府为药物领域制订的中、长期目标与确定的优先顺序，确定实现目标的主要成果，提供药物领域各种活动的协调框架，覆盖公立与民办领域，涉及药物领域的主要行动者。NDP总目标是：公平获得可负担的药物；保证药品质量及安全性、有效性；促进药品价格的可承受性[29]。这种NDP文件还需要进一步宣传推广，使之深入人心、家喻户晓。

合理用药制度化，就是要使合理用药成为政府要求大家共同遵守的办事规程或行为准则。制度是在一定历史条件下形成的政治、经济、文化的体系，违反制度者要受到制约甚至惩戒，不可以等闲视之。无论医务人员、药品营销人员、管理者、用药者都要按制度办事，政府的引导与支持是推动合理用药制度的主要依靠。

不仅建立合理用药制度应当是“医改”的目标之一，而且合理用药的实施手段还是改革进程中不可缺少的监管工具。当前“医改”中合理用药制度建设应有的内容包括：

4.1 政府主管部门

新一轮“医改”在探索中前进，建立合理用药的政策、法律、法规尚待完善。药品的生产、销售及使用过程中难免出现无法可依或执法不严的情况。药品分类管理不严格，监管不到位，处方药（包括抗生素）目前在药店仍可不凭处方购买，助长了不合理用药。必须加强执法监督，或者采用相应的新的法律、法规或政策，以提高执政效率与威信。卫生部门所属医政、医管、药政机构最好避免“都管，都不管”的毛病，可以由相关分管者组成统一的合理用药监管处（室）开展工作。

4.2 医疗机构

按先易后难、先轻后重的工作策略，合理用药监测制度宜先从政府出资主办的社区医疗卫生机构开始，加大政府对公立医院的投入，使之在经济上有可能不以营利创收作为维持运行的条件的情况下，逐步推广到三级医院。

无论是三级医院还是基层医疗机构都应该开展合理用药工作，但WHO的合理用药经验主要来自政府主办的社区或基层医疗单位，对于含有经营创收成分的大医院无论西方国家还是WHO都缺乏推行合理用药的实践经验。WHO的用药调查指标主要适用于社区与基层用药，大医院的用药指标主要引用或参照合理用药国际网络制订的抗菌药物使用调查指标，且报道资料有限或以电子处方监测结果为主。大医院多数已开通电子处方，处方格式不完整、不规范则计算机自动不予通过，免除人工审查的麻烦，合理用药指标也可由电子处方系统自动统计、分析并公示。可能这是人工的处方点评的各项指标为何在国外主要见于基层医疗机构的原因之一。基层医疗经费是政府投入为主并主要由政府监管，这也符合合理用药是政府行为的说法。我们新一轮“医改”近期目标是实行政府投入为主的公益性基本医疗卫生制度，处方点评重点也应首先放在基层医疗机构，若以三级医院为主，在政府投入普遍不足、医院要靠创收运营的情况下，点评难度很大。

目前，我国大多数二级以上医院还没有得到政府足够的经济扶持，医院将医师个人收入与创收能力挂钩，导致“开贵药、多开药”现象。医院对于临床药学、临床药理学与药物治疗学等合理用药的学科建设重视不够，临床药师、从事临床药理学的医师配置不足或空缺十分普遍。医院严重缺乏合理用药的技术支持。主管部门应认清对基层医疗卫生及公共卫生的资源保证是必不可少的，是对总资源的节约，是卫生经费的最佳利用。因此，不要让民众“从未病到已病、从小病到大病”，最后去危重病房或重症监护室（ICU）进行“高消费”，应是领导者的责任和良心所在。在新“医改”中，行政管理部门对公益性医院解决经费保障的同时，应给各级医院设定合理用药评价与监管手段。公立医院首先要下决心告别“以药养医”和药害高发的局面。可以学习北欧国家的成功经验，在组建药物与治疗学委员会的同时，由政府对药物与治疗学委员会给予大力支持，使之在制订治疗指南、遴选本院用药、制订用药目录、推广基本药物制度、评价处方质量与药疗水平等合理用药领域发挥重要作用[8]。在委员中，选择优秀的临床药师、从事临床药理学与熟悉药物治疗学的内、儿科医师组成合理用药监管小组，负责日常临床巡诊的工作。

4.3 医务人员素质、处境与合理用药

医师素质、所掌握的药物知识和诊疗水平影响其合理用药，如有些外科医师并不是十分清楚在手术中预防感染用药的时机、如何选用药物及用药时间等问题，临床药理学知识普遍欠缺。

目前，很多医疗机构的医师工作负荷重，风险较高，待遇偏低。医师为了避免医疗纠纷和保护自己，或是为了满足自身利益的需求，也会明知用药不合理而开出大处方或高价药。

合理用药的必要监管不但能逐渐增强医务人员的专业素质，同时也能提高其在患者心目中的地位。要引导医务人员用药趋向合理，还需要采用对合理用药事例的鼓励与宣传手段，将合理用药评价标准纳入医务人员管理办法之中。

4.4 专业教育与信息提供

在校教育不能完全满足临床医师合理用药的要求。医学生在校所学的药学知识多为基础知识，且课程设置偏重于诊断，理论知识多而药疗实践经验缺乏，在实际工作中用药多师承于上级医师或听从于医药代表的介绍，而不自觉地不合理用药。

合理用药有技术难度而没有私利性，医疗专业队伍在基础与继续教育过程中容易偏离合理用药。“病有所医”是政府责任所在，故推行合理用药制度应是政府行为，由政府主导。在尚不成熟的医药市场中，政府要大力倡导“教书先育人，医者德为先”的优良传统，让合理用药成为医德养成与药疗实践能力的基本要求。按照政事分开、事企分开、管办分离、经营性与非经营性分开的原则，出版市场经营的专业书刊，书名一般不宜使用“指南”、“必备”等词汇。什么情况或条件可以使用这种词汇应有规定，以免假公济私、名不副实、贻害读者与患者。政府机构的领导若参与编著活动只用个人学术身份，不宜使用行政职务名义，以落实政企分开、事企分开、管办分离的全国事业单位改革要求[22]，避免官商不分、政企混杂、败坏政风。英国皇家药学会编写的《马丁代尔大药典》、美国药学会编写的《美国药典药物信息》（USP DI）是历来全球享有盛誉的经典巨著，以学者为主编及编者，从不冠以政府机构职务头衔，避免信息偏倚及官商不分的影响，长期以来乐于为广大专业人士采用，值得我国借鉴。

4.5 药品生产与流通

我国药品生产及销售企业过多，药品市场的结构不合理。某些药品同时有几家或十几家药厂生产，药品剂型、规格混乱，药品质量良莠不齐，而过去常用的临床疗效肯定、价格便宜的药品却没有厂家生产。最近，国家食品药品监督管理局发布了新版的《药品生产质量管理规范》（GMP），提高了执行标准，使一批低质量小企业转行或关闭，受到社会好评。另外，现行的药品价格体系不尽合理，药品流通环节过多成为抬高药价的主要原因，影响了药品的合理使用。

4.6 社会道德规范与宣传教育

合理用药包含重大的道德规范与公平性成分。人民有权获得药物，也有合理用药的责任，以保证有限资源公平分配。道德责任承担有4个方面：研究人员对新药的探索；药厂对自己产品的营销活动；医务人员对处方及药品调配工作；政府对制定国家药物政策保证基本药物可及性与合理用药。东南亚国家的经验表明上述4方面的工作若在道德规范框架内努力推行，就可以改善合理用药状况[23]。

利用宣传教育推行合理用药，首先要关注对公众进行“用药要适当”的教育，包括：患者、社区、妇女与妇联以及药店管理员与销售员；对卫生专业人员也要进行合理用药的继续教育与考核；在一般或特殊的学校教育中增加合理用药内容，包括中小学、职业学校、本科与研究生教育；对政策制定者与相关官员也要进行合理用药的教育，让媒体将合理用药信息公之于众[30]。

我国公众健康教育不多，电子传媒上的公益性合理用药的内容更少，公众的合理用药知识缺乏，自我诊断、点名用药的现象很常见，基层医疗中常见由患者点名用药的情况，患者盲目地认为“贵药”等于“好药”、输液总比口服见效快等，而处方者亦乐于听从。生产经营者只重视利润、管理者对民生民意缺乏关注等问题都要依靠持续的合理用药宣传与科普教育加以纠正。在民众教育方面，我国与印度、巴基斯坦、泰国等南亚、东南亚国家相比还有差距[23，30]。

5 结语与展望

新千年以前，历时近30年的旧“医改”由于商业化、市场化违反卫生事业根本规律而宣告失败，“以药养医”代价巨大，新一轮“医改”已经处于“不能再失败”的境地。WHO估计约有一半的药物存在开处方、调配与销售不当的问题；有一半的患者没有能够适当地使用自己的药物[23]。这些因素归结在一起，全球约有1/3的患者死于不合理用药[31]。美国报道，严重药品不良反应致死人数占死亡原因的第4位，仅次于心脏病、癌症与中风，平均占美国人口数的1/2 200[32]。美国著名临床药理学家Melmon指出，药物不良事件是住院患者常见的死亡原因[33]。这些国内、外普遍存在的问题应使我们对药源性死亡与不合理用药提高警觉[34]。“医改”在指导思想上更要重视废止“以药养医”的做法。相比旧“医改”，新“医改”从整体思路、政策法规制定、资金与人员投入等方面都比以往改善。基本药物与合理用药分别是国家药物政策9项要素之一[2]，理当成为我国深化“医改”的重要内容，成为我国政府能够长久有效实施全民基本卫生保健的重要保证。

当今世界潮流是关注民生、稳定社会，这是各国政府的共识。我国也正在更深入地融入国际社会大家庭中，着力构建和谐、安定的小康社会。“医改”每个阶段与层次中的合理用药与国家综合国力、医药卫生事业发展水平、国民整体素质、民生、民意等大事息息相关[35]，“医改”需要与改革开放同步进行。因此，目前在大力推行基本药物制度的同时，把制定合理用药政策、建立合理用药制度纳入政府议事日程应是正当其时。

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