谈医学生涯中部分难忘的病例(十一)

陈在嘉

病例31 围产褥期心肌病

教师，女性，33岁，活动后心慌气短加重一月余，于1987-06-16入我院。患者38天前妊娠9个月时药物引产，药名不详，注药后很快顺产下一女婴，婴儿情况良好。产后出血不多，无发热，但分娩4天后出现心慌气短，夜间不能平卧，咳嗽，咯少量白色痰，无胸痛，觉乏力、纳差，曾在附近医院就诊，诊断不详，予服地高辛和其他药物，症状有所好转，住院25天出院。近几天症状又复发，遂来我院，以围产期心肌病并发心力衰竭急诊收入院。患者在妊娠期血压不高，产前1个月觉轻度心慌，但尚能做一般活动。患者平素体健，无烟酒嗜好。14岁月经初潮，27岁结婚，婚后一年顺产一健康男孩，分娩前后无心慌气短、高血压，后又妊娠两次，均在3个月内行人工流产。其爱人原因不明血清转氨酶升高，患者在一年前亦曾出现血清转氨酶升高，无肝区压痛，食欲好。父亲死于直肠癌，母及姐弟均健康。

入院查体:发育正常，面色苍白，自由体位，皮肤无黄疸，嘴唇无紫绀，肺清朗，心向左扩大，心律齐，心率134次/分，未闻杂音，心尖及胸骨左缘可听到舒张期奔马律，P2＞A2，肝脾未及，下肢不肿。心电图显示:TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF平坦，TV2-V5倒置。X 线心脏相:双肺轻度淤血，主动脉型心脏，主动脉结不大，肺动脉段平直，左右心室轻度增大，心/胸比率0.57。超声心动图:全心增大，以左心室、左心房增大为主，左心室壁运动普遍减弱，符合扩张型心肌病。血红蛋白102 g/L，白细胞不高，血沉14～38mm/h。尿常规蛋白(－)，白细胞、上皮细胞0～2/高倍视野。

入院后体温正常，心率快，130多次/分，应用地高辛、氧烯洛尔、维生素C，氢化考地松静滴，少量利尿剂，卡托普利，治疗50天后心率减慢至85～100次/分，舒张期奔马律消失。复查X线心脏像心脏缩小，心/胸比率0.50。心电图显示左心室高电压及劳损。1987-08-25出院，继续服用地高辛、氧烯洛尔、卡托普利，在门诊随诊至2004-09，逾7年，一般活动无症状，心电图正常，超声心动图各房室内径均正常，收缩功能良好，各瓣膜未见异常。

围产期心肌病病因不明，无特异性诊断方法，除外其他病因的左心室扩张和收缩功能障碍，发生于妊娠末期或分娩后6个月以内者。本病是可逆的，50% ～60%可完全或近于完全恢复，进一步恶化的患者甚至需心脏移植。本病多见于多产妇、双胞胎产妇、有先兆子痫者，恢复后再次妊娠可能复发。本例患者原无心脏病，产后早期发生心脏扩大，心力衰竭，随后心脏缩小，心功能近于完全恢复，围产期心肌病诊断可以成立，以后未再妊娠。

病例32 心肌梗死误诊为心肌炎

服务员，男性，37岁，于1960-01-20入院。入院20天前感到不适，伴有腹泻，5～6次/日，呈黄色水样便，无腹痛及里急后重，无恶心呕吐，持续2～3天，经服药。腹泻止，药名不详。自此即开始咳嗽，咯少量白色泡沫痰，不觉发热，觉胸痛，程度不重，4～5天后出现气短，尤其是在咳嗽与上楼时较为明显，不觉心悸，病程中精神一直很好，无发作性夜间呼吸困难，能平卧。惟入院前一周来食欲减退，精神欠佳，但睡眠、大小便仍正常。既往否认高血压、糖尿病史，吸烟，但数量及年数不详。

入院查体:体温36.1℃，呼吸19次/分，血压114/94mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，能平卧，无紫绀，咽部微红，左侧扁桃体略大，颈静脉轻度怒张。两肺有少许湿性啰音，心脏听诊向左侧轻度扩大，心律齐，心率144次/分，心音低，有心房和心室奔马律，无杂音。肝在肋下刚可及，脾不大，两下肢有轻度可凹性水肿。心电图显示:窦性心动过速，QRS 增宽 0.12 秒，STⅠ、Ⅱ、Ⅲ下降，TaVR直立。X线胸片:心脏呈横位型，左右心室增大，以左心为主，左心房增大，肺动脉段平直，双肺淤血现象。肘静脉压23cm血柱。

入院后卧位休息，因心率快有心力衰竭征象，予用洋地黄毒甙，考虑心肌炎可能性大。次日自觉症状稍好，第三日晨6:40，在床上洗脸突然感到胸闷，脸色苍白，出冷汗，血压60/40mmHg，心电图窦性心动过速，心率100次/分。予以吸氧，6:50 AM.血压测不到，去甲肾上腺素静脉推注，7:05 AM意识仍清楚，诉胸闷，心率100次/分，7:25 AM心跳停止。

病理检查(家属只同意查心脏):冠状动脉呈右优势型，左冠状动脉主干仅有轻度粥样硬化病变，前降支近端管腔狭窄约为75%，中远段管腔狭窄约99%，左回旋支全程动脉粥样硬化病变使管腔完全堵塞。右冠状动脉近端管腔约95%狭窄，几个分支都有95%狭窄。冠状动脉病变多数为纤维粥样斑块，未见有血栓。左心室下壁全层、室间隔后部和左心室前壁心内膜下心肌有急性梗死和修复期梗死。左心室侧壁心内膜下心肌有修复期梗死。病理诊断:冠心病急性和修复期心肌梗死。

此病理检查结果令我震惊。患者三支冠状动脉严重动脉粥样硬化狭窄堵塞病变，既往无心绞痛病史，急性心肌梗死发病过程不典型，水样腹泻后出现咳嗽气短心衰症状，即已经发生急性心肌梗死，不像冠状动脉血栓堵塞所致者起病急骤，患者并未上医院就诊，即在尸检所见到广泛的修复期梗死，心电图QRS波增宽，有室内传导阻滞，影响显示心肌梗死图形。最后突然胸闷休克，由于再发急性心肌梗死而致死。本例男性仅37岁，在上世纪60年代急性心肌梗死属于很早发，冠心病危险因素，除吸烟外。患者在门诊血压132/94mmHg，入院查体血压114/94mmHg，舒张压较高，可能过去血压高，患者未检查。血液化验尚未得结果。后来患者的儿子年仅36岁时患急性下壁心肌梗死，1989-03-31日来我院住院。既往已有高血压史两年，血清胆固醇7.72mmol/L，不吸烟。冠状动脉造影三支病变，前降支近端85%狭窄，左迴旋支和右冠状动脉近端均有90%狭窄，进行轻度冠状动脉腔内球囊扩张术。父子先后都在相近年龄早发急性心肌梗死。家族性杂合子高胆固醇血症亦不能除外。

例33 斑块出血、血肿导致猝死

木工，男性，43岁，1974-09-10日上午9时患者突然抽搐，呼吸、心跳即停止，约40分钟后送来我院急诊，心电图已呈直线。追诉线索，1个多月前在饭后突然觉胸痛，持续约10余分钟，以后反复发作，无一定规律，无放射，有时胸闷，死亡前4天曾来我院门诊，心电图胸前导联ST段降低，当时查体:血压140/90mmHg，双肺清朗，右第二肋间和左侧2～3肋间有1～2级吹风样收缩期杂音，动员患者做冠状动脉造影，考虑手术问题，患者要回家去商量，再来时已猝死。

病理检查:前降支近端有局限性纤维粥样斑块，有机化血栓，管腔半堵塞，该部位有新鲜出血，形成血肿，使狭窄的管腔更堵。左迴旋支及右冠状动脉仅极轻的病变。左心室前壁有小灶性修复性心肌梗死，估计由于半堵塞机化血栓所致。前壁有贯通性急性心肌梗死，由新出血或血肿所致。患者冠状动脉粥样硬化病变很局限，由于斑块不稳定，血栓及血肿，导致猝死。医生对不稳定性近期出现频发心绞痛，更应加以重视。