县级综合性医院实施国家基本药物制度面临的问题与对策

何用忠，秦治雄

（湖北潜江市中心医院，潜江市 433100）

县级综合性医院实施国家基本药物制度面临的问题与对策

何用忠＊，秦治雄

（湖北潜江市中心医院，潜江市 433100）

目的：为县级综合性医院推行基本药物制度提供参考。方法：根据我国基本药物制度政策在基层医疗卫生机构的实施情况，结合县级综合性医院的特点，探讨县级综合性医院实施国家基本药物制度过程中存在的问题及对策。结果：县级综合性医院是民众看病的主要场所，是基层医疗卫生机构与大型医疗机构的中转站，因此县级综合性医院是实施国家基本药物制度的关键。但其目前还存在政府投入严重不足、药品收入占医院总收入的份额过高、基本药物品种不能满足临床用药和配送不及时等问题。结论：建议在县级综合性医院中设立药事服务费弥补目前财政不足情况，解决药价过高问题；并制定药品配送企业评价办法，选择配送效率高的企业，保证基本药物及时配送。

基本药物；新医改；对策；县级综合性医院

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（即“新医改”方案）将实施国家基本药物制度作为一项重要内容，卫生部等9部委于2009年8月18日发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，及卫生部发布的《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称“2009版国家基本药物目录”），标志着我国正式启动了国家基本药物制度建设工作。由于这项工作涉及基本药物招标、生产、配送、定价、使用、医疗报销、“零差率”销售等各个环节，无论哪个环节出现问题都会影响到这项制度实施。根据“新医改”的要求，3年内政府创办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，其他各类医疗卫生机构按照规定优先使用基本药物。本文着重就基本药物在县级综合性医院使用中亟待解决的问题作如下探讨。

1 存在的问题

1.1 政府投入不足

“新医改”明确要建立以县级医院为龙头，以乡镇卫生院为骨干，以村卫生室为基础的三级医疗辐射网络。县级综合性医院作为临床治疗型医院，是民众看病的主要场所，是临床疑难常见病、多发病以及急危重症患者的救治中心，是农村三级医疗网络的龙头，其目标任务是保证“大病不出县”，是基层医疗卫生机构与“大医院”的中转站。因此，县级医院是实施国家基本药物制度的关键。但目前，政府对县级综合性医院的投入还严重不足，大多数县级医院是依靠自身创收来生存发展，存在“以药补医”现象，其社会公益性很难体现。基本药物制度要求基层医疗卫生机构基本药物实行“零差率”，但基层医疗卫生机构目前运行仍存在财政对“零差率”药品补助没有及时到位、“零差率”药品收入占药品总收入比例低、药品收入占总收入比重仍然较大等问题。例如，南京市社区卫生机构“零差率”药品收入占全部药品收入比例仅为13.04%[1]，这将直接影响医疗机构的经济收益，给医疗机构的正常运转造成困难。还有，取消药品加成后医院药物管理的基本成本、维持医院药房正常运转的人员费用又该如何解决呢？实施国家基本药物制度以后，医疗机构推行“零差率”销售，如果仅由政府买单，即便是经济较发达的地区也可能会存在经费困难的问题[2]。

1.2 基本药物使用情况

（1）2009版国家基本药物目录主要适用于基层医疗卫生机构，目前，其他医疗机构适用的基本药物目录还没有颁布，但从现有情况来看，由于药品是特殊商品，其使用一般不由患者主动选择而是由医师指导使用，加之我国患者和医师间用药信息严重不对等，部分医师出于自身经济利益考虑，开具非基本药物给患者，使患者无法使用基本药物；同时，不少患者还存在廉价药品疗效差、贵药与新药疗效好的认识误区，加上药品广告泛滥，群众就医信息不对称，用药存在一定的盲从性，最终使得基本药物不能获得优先选择和使用。（2）基本药物的使用量和使用比例缺乏明确依据。国家基本药物制度要求县级以上医院必须把基本药物作为首选药物并达到一定比例，但具体比例无明确要求，造成该制度效果难以得到保证。目前，县级综合性医院药品采购大多是以省级集中招标采购为主，临床药品使用主要依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或各地新型农村合作医疗基本药物目录（以下简称“新农合”目录），根据患者的参保种类（“医保”或“新农合”）选用目录药品。由于“医保”与“新农合”药品目录规定品种有限，临床治疗时往往容易超目录用药。从医院方面来讲，县级医院主要承担疑难杂症的治疗，而2009版基本药物目录主要针对基层医疗卫生机构，仅307种药物，若强制要求县级医院使用也必须达到某种比例，恐难满足县级医院的临床用药。（3）药品的价格以招标采购价顺加成15%为零售价。药品收入一般占医院总收入的30%～40%。药品收入占医院总收入的份额较大，这也是造成药价居高不下的一个重要因素。

1.3 基本药物品种供应不足

国家基本药物制度强调基层医疗卫生机构必须全部使用基本药物。国家公布的307种药物不能满足要求。上海市社区用药达700种以上，基层医疗卫生机构基本用药使用率为15%左右[3]。例如，作为眼科治疗青光眼的药物乙酰唑胺因其疗效明确、价格便宜被列入2009版国家基本药物目录中，但此药长期缺货，根本不能保证供应。药物市场出现短缺，无法保障供应，将对医疗机构的正常医疗活动带来一定的影响，从而有违实施国家基本药物制度的初衷[2]。目前，基层医疗卫生机构运行尚且如此，若要求县级医院使用基本药物达到一定比例，其实施困难将更大。

1.4 部分地区药品配送存在问题

由于药品利润低，部分配送企业积极性不高；现有配送企业的评价标准不明确，在选择配送企业时难以把握，且药品流通企业布局不合理。基本药物配送由省级公开招标的药品经营企业进行药品的统一配送。不少入选的配送企业，其覆盖能力有限，医疗机构难以及时获得所需药品。加之一些县级综合性医院由于资金问题，难以及时偿还拖欠配送企业的货款，给配送企业造成较大的资金压力，容易造成断货；另一方面是部分医疗机构地理位置偏远，用药量小，物流企业不愿意做“赔本”的生意。如果基本药物制度不能有效地解决药品配送率低的问题，药品配送不及时，临床用药时断时续，将极易耽误患者治疗，甚至造成医患纠纷。

2 解决对策

2.1 药品收入

目前，有不少学者呼吁将基本药物实行“零差率”销售而减少的合理收入，采取增设药事服务费的方法弥补；药事服务费又通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。笔者认为，这对于县级综合性医院解决大处方、多用药、用贵药等问题，减轻群众看病就医的费用负担，能起到积极的作用。在制定政策时有关部门还应综合考虑社会承受能力等因素，积极探索将药事服务费纳入基本医疗保障报销的可能性。在充分听取医院、患者和公众等各方意见、建议的基础上，制定试行药事服务费的实施方案，选择部分地区或医疗机构开展试点，待条件成熟后逐步推广。在加快完善财政补偿机制的基础上，基本药物制度要与当前的“医保”报销政策尽快衔接，相互配合，共同推动医疗卫生改革的不断完善与发展。实行基本药物“零差率”，政府补偿资金应及时到位，保障医疗机构的正常运转，促进服务模式转变，体现医疗卫生事业的公益性，为群众提供更好的服务。对医疗机构和医务工作者，可考虑建立基本药物使用的奖励制度，调动其积极因素。

2.2 药品招标配送

在选择配送企业时要综合考虑多方因素，一方面应尽快出台药品配送企业评价标准，科学评价遴选配送企业；另一方面还需考虑区位因素，即药品配送最好按区域选择，必要时可以按照运输条件对地区进行分级，并且在招标过程中要注意运输条件好和运输条件差的地区搭配，节约资源，提高效率。相关部门还应加强对基本药物配送环节的监管，逐步建立完善的药品第三方物流体系[4]，对现有配送模式加以引导和改造，发挥最大优势。

2.3 其他

（1）实施国家基本药物制度，县级医院是关键的实施场所，应保证所有县级综合性医院医疗卫生人员能知晓国家基本药物目录，加大医护人员相关培训、考核。（2）在医院推行基本药物处方集、临床路径管理和标准治疗指南。按照卫生部发布的《临床路径管理试点工作方案》，要求县级以上医院开展22个专业、112个病种的临床路径管理试点工作，在制定实施方案时重点选择基本药物治疗，从制度上保证医师的临床用药。

综上所述，县级综合性医院是实施国家基本药物制度关键的一环，涉及药品生产、招标、配送、定价、使用、医疗报销、“零差率”销售等全产业链，将会对每个环节的现有利益格局产生影响或冲击。建议国家尽快加强基本药物制度组织机制建设，多部门参与做好政策协调和综合配套工作，多管齐下，真正有效地施行国家基本药物制度。

[1] 姜 燕，林振平，黄晓光，等.某市社区卫生机构实行基本药物零差率的现状分析[J].中国卫生事业管理，2010，（2）：90.

[2] 彭 露，郭 靖，陈丹镝.基本药物制度对基层医疗卫生机构的影响[J].中国药房，2010，21（32）：2996.

[3] 张崖冰，何江江，施 骏，等.上海市基本药物目录的初步研究[J].中国卫生资源，2010，13（4）：195.

[4] 赵 阳，孟 锐，杨 奔.国家基本药物制度配送环节相关问题探讨[J].中国药房，2010，21（8）：701.

Problems and Countermeasures of the Implementation of National Essential Drug System in Country General Hospital

HE Yong-zhong，QIN Zhi-xiong
（Hubei Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，China）

OBJECTIVE：To provide a reference implementation of national essential drug system in country general hospital.METHODS：According to the implementation of policy of essential drugs in primary health care system，combined with the characteristics of country general hospital，to discuss the problems and countermeasures of the implementation of essential drug system in country general hospital.RESULTS：Country general hospital is the main place for treatment，is the primary medical and health institutions and large medical institutions transit stations.Country general hospital is the key of the implementation of the essential drug system.But there were still lots of problems，such as shortage of government investment，drug revenue in the hospital’s share of total income is too high，the basic variety of drug distribution cannot meet the clinical use of drugs and delivery is not timely.CONCLUSION：Service fees are suggested in country general hospital to make up the financial shortfall；Solve the problem of the high price of drugs，and to develop drug distribution business evolution methods，select the high efficiency business to ensure the timely distribution of essential drugs.

Essential drugs；New health care reform；Countermeasure；Country general hospital

R95

C

1001-0408（2011）20-1831-02

＊副主任药师，本科。研究方向：医院药学。电话：0728-6242026。E-mail：qjhyzh@126.com

2010-09-09

2011-04-10）