机械通气常见并发症及防治

冯伯林 王莉芳

（1 山东省临朐县朐山医院，山东 临朐 262600；2 临朐县职业教育中心学校，山东 临朐 262600）

随着医学科学的迅速进展，机械通气技术也就成为急救与危重病抢救中的重要措施之一，呼吸机是实施机械通气的工具，临床上已广泛应用于麻醉和ICU中，它可以显著改善患者的氧合和通气，减少呼吸作功，支持呼吸和循环功能，以及进行呼吸衰竭的治疗，同时也会造成一定程度的并发症。

1 呼吸机相关性肺炎（VAP）

是机械通气患者常见的并发症和重要的死亡原因，尤其是在重症监护病房（ICU）中有很高的发病率和病死率。目前对VAP尚无统一诊断标准，国内外通常在使用呼吸机超过48h，根据临床症状、体征、影像学表现、细菌学结果综合考虑作为VAP的诊断依据。如体温超过38℃，肺部可闻及湿性啰音，气道内脓性分泌物，白细胞计数升高，X线胸片提示浸润性阴影等。中华医学会重症医学分会颁布的机械通气临床应用指南（2006）中也确定病原菌对指导VAP治疗有重要作用。防治：气管造口的伤口应每天消毒换药；口腔及气道清理、吸痰必须严格无菌操作；根据细菌学结果应用抗生素治疗。

2 肺气压伤

气道内压力过高、潮气量过大、PEEP和PSV使用不当、肺顺应性差或隐性肺大泡的患者，机械通气可能引起肺泡破裂而并发气胸、张力性气胸，有的甚至空气栓塞。临床表现：胸痛伴烦燥和大汗淋漓，缺氧和紫绀，突然出现低氧血症。循环衰竭：血压下降，心率上升。胸部X线为诊断气胸最可靠依据。紧急处理：暂停使用呼吸机，排气减压，穿刺排气，胸腔闭式引流实施后再用呼吸机。预防：正确合理调节各项呼吸参数，加强生命体征监测，限制通气压力、慎用PEEP和PSV；必要时镇咳、慎重胸部创伤性检查和治疗。

3 过度通气

诱发因素：缺氧、疼痛、精神紧张、机械通气参数设置不合理。诊断依据：血气分析显示PaCO2下降。处理：分析原因，去除诱因。调节呼吸机参数：TV、MT、I∶E。

4 通气不足

分泌物排出不畅，气道阻塞（气管痉挛，导管扭曲，气囊移位，机械通气参数设置不合理）。诊断依据血气分析 PaCO2升高或PaO2降低。处理：分析原因、去除诱因，调节呼吸机参数：TV、MT、I:E。

5 氧中毒

病因：氧流量使用不当或长时间高浓度吸氧。发病机制：高浓度氧的直接损害黏膜、高浓度氧损伤生物膜磷脂、高浓度氧损伤肺泡表面活性物质。病理改变早期：渗出而形成透明膜；晚期：增生而引起肺间质纤维化。病理生理：弥散障碍，肺不张致 PaO2降低。氧中毒的临床表现：咳嗽、胸闷和胸痛、肺活量减少、外周神经麻痹、关节痛、焦虑、恶心、呕吐、视野缩小及其他精神症状。X线示满肺野斑片状阴影、肺不张。处理较为困难，尚无特殊办法。预防：尽量避免长时间吸入高浓度氧气，控制氧浓度不超过50%。

6 呼吸机依赖

定义：患者出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸。原因：患者肺功能不全、患者心理因素、呼吸机使用时间过长、呼吸肌疲劳、萎缩。呼吸机依赖的处理：加强呼吸肌的功能锻炼，合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV），尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间。加强营养支持，加强心理护理，消除顾虑，合理应用SIMV和PVS模式，正确掌握应用呼吸机的指征。

7 呼吸道堵塞

常见原因有气管导管口被分泌物干痂堵塞，导管套囊老化，导管扭曲或受压。紧急处理：分泌物或痰栓堵塞：紧急清除。导管、套管或气囊因素：立即更换。

8 肺不张

原因：分泌物或痰栓堵塞 ；导管进入单侧支气管；氧中毒。肺不张体征：气管移向患侧、胸部X线显示肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧。肺不张的处理：及时分析原因，针对病因处理；及时清除气道内分泌物堵塞，翻身拍背、体位引流，支气管镜肺泡灌洗。肺不张的预防：适当控制通气量，防止通气量过低，使用叹气呼吸，避免吸入氧浓度过高。加强体位引流及时清除气道分泌物。

9 低血压

机械正压通气使胸内压升高致回心血量减少，心排血量下降。对策：用最佳PEEP，适当调节压力水平，补充血容量，必要时应用正性变力药。

10 喉损伤

多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起。主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理。

11 上消化道出血

原因：应激性溃疡，胸内压升高，静脉回流受阻，胃黏膜淤血，原有胃炎、溃疡复发，食道胃底静脉曲张破裂出血。防治：使用抗酸药，使pH值＜3.5，必要时使用止血药内镜诊断与止血。

12 喉损伤

多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起。主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理。