B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入并产后出血 (附14例)

马海燕 王婷婷 阮颖清

（1 广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400；2 广州市番禺区何贤纪念医院，广东 广州 511400）

胎盘植人是产科少见但严重的并发症，但国外学者研究在过去的50年里，随着剖宫产率的提高，胎盘植入的发生率增加了10倍[1]。随着国内近年来剖宫产率及人流率的上升，国内近年来胎盘植人发病率有上升，国内最近报道的发生率0.4%[2]，胎盘植人处理不当可危及生命，既往以切除子宫为主，使年轻患者丧失生育能力，对希望保留生育能力及生活质量的产妇来说难以接受，我区两家医疗单位自2008年1月至2010年12月对14例胎盘植入并产后出血用B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术治疗处理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

产妇年龄23～37岁，平均（29±2.5）岁。初孕妇4例（28.5%）,剖宫产史4例（28.5），流产次数0～4次，平均1.7次，2次以上人工流产史5例（23. 1% ）。足月产12例（85.7%），早产2例（15.3%），完全性植入胎盘（10例）、部分性胎盘植人（4例）。出血量平均（2150±550） mL。

1.2 手术方法

使用B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术指标：凡剖宫产术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离，先经热盐水纱布压迫，反复按摩子宫，药物治疗，观察10min均无效，术中出血≥600mL，立行即行B-Lynch缝扎术控制出血，手术方法详见[3]。术中术后观察24h及产后的总出血量，术中出血用吸引器计算，术后出血量用专用产妇纸计算。术后患者常规行子宫动脉栓塞术治疗，方法采用Seldinger穿刺技术经一侧股动脉插入导管，将导管超选择性进入子宫动脉，注入对比剂显示病变胎盘血管影，栓塞前子宫动脉注入抗生素后以直径（1～3mm）新鲜明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，造影确认栓塞成功后，退出导管，同法行对侧髂内动脉前干栓塞。术毕，加压包扎，卧床休息制动24h，予抗炎支持治疗。术后2周始口服米非司酮，持续8～12周。注意观察患者发热、腹痛、阴道流血、排液情况及生命体征变化，定期检测（β-HCG，彩超），了解胎盘变化及局部血流情况。

2 结 果

本组14例患者均能一次止血成功，13例痊愈出院，1例术后5d因感染行子宫切除术。住院时间7～27d。术后1～7d仅有少许血性恶露，介入治疗术后5d血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）明显下降，分别于术后9～16d经阴道排出组织，经病理检查证实为胎盘组织。术后随访42d，13例患者子宫按期复旧，子宫未见萎缩，未再出现异常出血。

3 讨 论

胎盘植入是胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵人子宫基层，胎盘植入并产后出血是产科少见的但严重并发症，处理胎盘植入并产后出血一直被视为产科棘手的问题。对妇产科医生来说仍是很大的挑战，特别是目前研究认为子宫不单纯是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，参与许多生殖生理变化，且卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支。如将子宫切除，即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病发病率高3.3倍，且更年期综合征、骨质疏松症提早出现。生育年龄的妇女切除子宫，丧失生育能力及无月经来潮对其生理及精神损失极大[4]。保留子宫有利于内分泌调节对提高生活质量有积极作用。

胎盘植入并产后出血患者的传统治疗包括止血药物、宫腔纱布填塞等保守治疗和外科手术治疗。各有优缺点：①止血药物极少奏效。②宫腔纱布填塞有术后感染及隐匿性出血可能。③外科手术治疗包括髂内动脉结扎及子宫切除术，但髂内动脉结扎术治疗疗效国外报道其有效率仅42 %[6]，且胎盘植入患者多数合并盆腔粘连使髂内动脉结扎十分困难。随着介人治疗在妇产科领域的广泛应用，超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶吟及子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）也成为治疗胎盘植人的重要方法。国外报道介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。但实际我们临床上应用介入治疗也要先积极抗休克后才能进行。B-lynch缝合术治疗剖宫产术中大出血被广泛用于临床并得到了很好的疗效[4]。我们偿试应用B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入并产后出血并得到很好的疗效今总结经验如下：①随着超声技术的发展及经验的积累剖宫产术前诊断胎盘植入成为可能，杨磊[5]等认为：阴道超声对诊断胎盘植入不仅简单易行，而目可显著提高诊断胎盘植入的准确率，提高产妇的生存质量。所以对于有胎盘植入高危因素的病例应该术前常规行经阴道彩超检查，术前能诊断术中早有准备使我们处理较主动及容易。②行B-lynch缝合术要及时，不要等患者失血较多或出现休克再行B-lynch缝合术止血。缝合止血后要观察子宫的血运。③子宫动脉栓塞术后仍要注意观察阴道流血情况及子宫缺血严重感染可能，如果严重感染要果断行子宫切除术抢救生命。④产科大出血的抢救需要多个科室通力合作才能把成功率提高。5、各种保留治疗方法有可能都不能止血我们要时刻做好行子宫切除术抢救产妇生命的各项准备。

综上所述，我们认为B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术在治疗胎盘植入并产后出血是一种安全、疗效优良的方法。但由于病例有限所以还需要大样本的随机双盲研究确定疗效。

[1]Miller DA,Chollet JA,Goodwin TM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accrete[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177(1):210-214.

[2]周胜利,阎文瑛,潘杰,等.山东脐血库3000份脐带血处理保存的操作程序[J].中国实验血液学杂志,2001,9(2):153-159.

[3]B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375.

[4]吴京芳,高原.B-lynch缝线法在剖宫产术中大出血的应用[J].中国基层医药,2002,9(2):59.

[5]杨磊,杨爱萍.阴道彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值探讨[J].中国优生优育,2011,17(1):25.

[6]Jarapuemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only[J].Am J Gynecol,2000,182(2):252.