减重术后身体塑型术式选择及其并发症预防

龙 笑，王晓军

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形外科，北京100032

·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛·

减重术后身体塑型术式选择及其并发症预防

龙 笑，王晓军

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形外科，北京100032

随着减重手术的不断开展，减重后需要身体塑型的患者不断增加。全身皮肤软组织的重塑能够使患者获得更好的生活质量，对减重的效果更为满意。但减重术后患者因其特殊的身体状态，塑型手术的并发症较高。本文简述了身体塑型手术的各种术式，并对其适应证、并发症及预防进行了总结。

身体塑型手术；减重；并发症

随着减重手术的不断发展，中国每年接受减重手术治疗的患者都呈逐年增长趋势，随之而来的是此类患者在减重术后进行整形治疗需求的增加。研究表明，减重术后选择整形手术的患者往往对于饮食控制、体能锻炼等医嘱的依从性更好，而且对于达到预期减重目标的愿望更为强烈[1]。目前在很多国家都已建立“Life After Weight Loss”的项目，其目的在于各科医生对减重术后患者进行各方面随访及生活方式教育，并帮助患者选择合适的整形手术时机。目前的身体塑型手术包括乳房、躯干及四肢整形。

乳房上提整形术

减重术后患者乳房的主要临床特点包括：(1)乳房上极组织量明显减少，外观呈筒状下垂；(2)腺体松弛扁平，容量减少；(3)乳房皮肤及软组织缺少弹性，不能为腺体组织提供有效支撑；(4)腹壁皮肤松弛，导致乳房下皱襞位置下移；(5)腺体边界不清，往往向侧方移位；(6)桶状胸廓；(7)如果患者体重进一步下降，则乳房下垂容易复发。其治疗重点在于提升乳房并增加容量，术前应对患者皮肤的松垂程度及乳房减少的体积进行判断，从形态、支撑结构及容量等多个方面进行改善。Pittsburgh量表仍是目前通用的判断乳房下垂的方法，也同样适用于减重术后患者。进行乳房整形手术时应考虑到患者侧胸部位松弛的皮肤及软组织的利用，可以保留胸廓动脉的穿支血管，将该处软组织转移以增加乳房体积，同时改善局部形态。如果同时进行乳房整形及腹壁整形，则要对乳房下皱襞的位置重新进行固定及加强，避免术后乳房移位。

乳房上提整形的术式多种多样，传统的手术方法包括wise法、垂直蒂法及双环法，但是此类方法多需要乳房皮肤及软组织提供良好支撑。Losken[2]总结了目前文献提出的各种改良术式，其共同特点为依靠腺体塑型，而非皮肤支撑来改善乳房形态。例如下极折叠后悬吊、脱细胞异体真皮填充、局部带血管蒂复合组织瓣转移等，均可以有效增加乳房体积，尤其是乳房上极的组织量。当应用局部皮瓣时，需注意保护穿支血管及真皮下血管网，并保证合适的长宽比例，以确保组织成活，避免脂肪坏死等并发症。局部带血管蒂的复合组织瓣应用方法非常灵活，由于减重术后患者的血管穿支往往较为粗大，因此侧胸壁、上腹壁等位置的多余软组织均可依靠穿支血管供血进行局部转移，也可以在局部皮瓣塑型后植入假体进一步增加乳房体积。

乳房下皱襞为第六肋位置胸壁与真皮之间的连接，是乳房形态和位置的重要标志。对于减重患者，因其乳房轮廓不清晰，所以在术前要做好标记，判断是否需要提高乳房下皱襞。重塑乳房下皱襞的办法多为应用不可吸收线将真皮与下方的肌膜或肋骨骨膜进行间断缝合固定。

原则上应尽量争取采用自体组织增加乳房体积，并建议患者不要同时进行腺体塑型及假体植入。部分减重术后患者因丧失的乳房容量过大，无法用局部组织矫正，再考虑应用硅凝胶假体植入的方法。植入层次可为腺体后或胸肌后，同时进行乳头位置的上提及多余皮肤的切除。值得注意的是，要在腺体塑型完成并放置假体后再决定去除皮肤的量。减重术后患者的真皮菲薄，因此假体大小的选择要更趋于保守，并在塑型结束后再次判断所需假体的体积。可建议患者在一期腺体塑型后半年根据情况再决定是否进行假体植入术。

乳房上提整形手术的并发症包括切口愈合不良、瘢痕增生、血清肿、血肿、感染、皮肤坏死、乳头坏死等。减重术后患者进行乳房塑型往往需要较大的手术切口以去除松垂的皮肤，因此瘢痕通常较为明显。二次手术的主要原因包括乳房不对称及乳房再次下垂，而假体植入患者更易发生此类情况。总的来说，乳房手术的并发症较其他部位为少。然而减重术后患者的乳房形态因人而异，没有任何一种手术方式能够解决所有问题。Huemer[3]提出了结合乳房、背部及上肢手术的判断流程供整形外科医师参考。正确的手术方法选择应基于患者的预期、医生的术前评估及对于乳房体积、皮肤松垂程度和悬吊方式的准确理解。

躯干整形术

减重术后患者躯干部位的皮肤松弛常常包括脐周、会阴区及背部的皮肤松垂。而部分患者因接受了开腹的胃减容术或胆囊切除术，其腹部皮肤与皮下组织的血供受到一定程度的破坏。因此，必须在术前对应切除皮肤及脂肪的量、切口选择、拟保留皮肤的血供来源进行充分评估，以避免术后发生皮肤坏死。Rieger等[4]建立了针对不同术式减重患者的评估及治疗流程，对患者原有的腹部瘢痕、皮肤松弛的位置及方向等因素进行了术前设计，以有效减少并发症发生。Kolker等[5]报道可采用皮肤切除结合吸脂的方法治疗腹部、背部的皮肤软组织松垂，在分离时应注意避免损伤软组织内血管的穿支，术后效果较好。

四肢整形术

上肢的塑型方式包括上臂内侧及腋下L型皮肤切除术或上臂内侧椭圆型皮肤切除术，总并发症发生率约为22%[6]，包括蜂窝织炎、淋巴囊肿、感染等。患者满意度较高，约94%的患者认为自己的体像有较好的改善。二次手术多为小的瘢痕修整。双大腿皮肤提升术多采用经腹股沟横行切口，切口隐蔽，其并发症的发生多与术中副损伤有关，如淋巴管或大隐静脉损伤等，术中注意解剖层次即可避免。除切口愈合等常规并发症外，Kiemeir等[7]报道了2例患者在术后出现坐骨神经短暂性功能丧失，认为与术中髋关节屈曲并外旋的体位有关，并建议术前应常规进行下肢功能的体格检查。减重术后患者通常不会单独要求进行四肢的整形，需要整形外科医师制订合理的手术顺序。

减重术后患者与其他身体塑型手术的患者相比，更易发生各类并发症[8]，其总发生率接近40%[9]，主要原因为营养不良、血糖控制不佳、吸烟等。各部位手术共同的并发症包括：血清肿、瘢痕增生、切口裂开、切口感染、皮肤坏死、形态欠佳等。身体塑型手术并发症的预防措施包括：(1)正确的手术适应证选择，选择标准包括：患者的躯体及心理状态稳定，对手术有合理的预期值，营养状态稳定，无吸烟史或已戒烟。(2)充分的全身评估。术前必须进行的化验检查包括：血常规、白蛋白及前白蛋白，此外还应对血栓发生的风险进行评估。(3)适当的营养支持。有些胃减容的手术方式会影响食物吸收，造成患者贫血、维生素A及维生素B12缺乏、低钙血症及低白蛋白血症等，需在术前进行纠正，以促进手术切口愈合。研究表明，减重术后患者如果能在身体塑型前及术后适当补充蛋白质、氨基酸、微量元素等营养，能够显著降低各类并发症的发生率[10]。(4)合适的手术时机。多数医生推荐患者体重指数(body mass index，BMI)在30kg/m2以下时再选择整形手术，否则切口愈合的并发症会明显增加。减重术后1年半以上，或是BMI稳定至少6～12个月后进行塑型手术会更为安全。(5)皮肤软组织松垂的分级。Iglesias等[11]建立了减重术后患者身体轮廓畸形的判断量表，将全身皮肤分为10个部位分别判断其松垂程度，认为3级以上患者更应当进行塑型手术，术后可以得到形态及功能的改善。(6)手术方法的选择。为避免术中低体温等情况带来的合并症，此类患者手术的时间不宜超过6h。有研究发现，术后切口裂开及血清肿的发生率与手术部位数目呈正相关[12]。因此在术前要与患者进行充分沟通，之后再制订合理的分期手术方案。(7)围手术期监测。血栓的预防对于减重术后患者尤为重要，术中及术后应常规应用弹力袜、抗血栓足底泵等装置，同时注意预防坠积性肺炎的发生。

总之，减重术后进行身体塑型手术的患者正在日益增多，也为整形外科医生带来了新的挑战。与其他整形患者某一部位的整形需求不同，减重术后患者往往呈现的是全身多个部位皮肤软组织的问题。如何有效减少身体塑型手术的创伤及并发症，使减重术后患者得到最佳的治疗结果，获得全新的生活，将是整形外科医生不断努力的方向。

[1] Rubin JP, Toy J. Discussion. Prospective assessment of nutrition and exercise parameters before body contouring surgery:optimizing attainability in the massive weight loss population[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(4):1248-1249.

[2] Losken A. Breast reshaping following massive weight loss: principles and techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 126(3):1075-1085.

[3] Huemer GM. Upper body reshaping for the woman with massive weight loss: an algorithmic approach[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010, 34(5):561-569.

[4] Rieger UM, Heider I, Bauer T, et al. Treatment algorithm for abdomino-torso body contouring in massive weight-loss patients in the presence of scars - A comprehensive review[J/OL].J Plast Reconstr Aesthet Surg (2010), doi:10.1016/ j.bjps.2010.07.0142010.

[5] Kolker AR, Lampert JA. Maximizing aesthetics and safety in circumferential- incision lower body lift with selective undermining and liposuction[J]. Ann Plast Surg, 2009, 62(5):544-548.

[6] Symbas JD, Losken A. An outcome analysis of brachioplasty techniques following massive weight loss[J]. Ann Plast Surg, 2010, 64(5):588-591.

[7] Kiermeir D, Banic A, Rösler K, et al. Sciatic neuropathy after body contouring surgery in massive weight loss patients[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010, 63(5):e454-e457.

[8] 王晓军, 龙笑. 减重手术后的整形治疗[J]. 中国医学科学院学报, 2010, 32(1):23- 24.

[9] Michaels J 5th, Rubin JP. Discussion. A comparative analysis and systematic review of the wound-healing milieu: implications for body contouring after massive weight loss[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(5):1683-1684.

[10] Agha-Mohammadi S, Hurwitz DJ. Enhanced recovery after body-contouring surgery: reducing surgical complication rates by optimizing nutrition[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010, 34(5):617-625.

[11] Iglesias M, Butron P, Abarca L, et al. An anthropometric classification of body contour deformities after massive weight loss[J]. Ann Plast Surg, 2010, 65(2):129-134.

[12] Coon D, Michaels J 5th, Gusenoff JA, et al. Multiple procedures and staging in the massive weight loss population[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(2):691-698.

BodyContouringProceduresforMassiveWeightLoss
PatientsandTheirComplications

LONG Xiao, WANG Xiao-jun

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100032, China

WANG Xiao-jun Tel:010-88068830,E-mail: xjwang100@hotmail.com

An increasing number of patients require body contouring procedures after massive weight loss. Body contouring can bring better quality of life and increase their satisfaction towards weight loss procedures. However, due to the special body status after massive weight loss, the complications of body contouring can be high. This article briefly describes body contouring procedures and summarizes their indications and complications.

body contouring surgery; massive weight loss; complications

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):232-234

王晓军 电话：010-88068830，电子邮件: xjwang100@hotmail.com

R622

A

1000-503X(2011)03-0232-03

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.004

2010-11-12)