颅脑外伤术后锁骨下静脉置管术135例分析

金 赟 潘云峰 邵锋伟 周建学

（浙江省桐乡市第一人民医院脑外科，浙江 桐乡 314500）

颅脑外伤术后患者病情危重、昏迷时间长、平均治疗时间长，且较多使用包括甘露醇等高渗性液体，对外周静脉刺激、破坏作用大，因此，采取锁骨下静脉穿刺置管在颅脑外伤术后应用尤为必要[1]。桐乡市第一人民医院脑外科自2009年3月至2011年3月间对135例颅脑外伤术后患者行锁骨下静脉穿刺置管术，获得了许多有益的经验体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组135例，其中男98例，女37例；年龄16～70岁，平均43岁；其中交通意外85例，坠落伤32例，其他18例；病种包括：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤伴脑内血肿、开放性颅脑外伤，其中部分患者伴有胸腹外伤，肢体及脊柱骨折，以及其他部位外伤；本组患者均在入院后行急诊开颅手术；术前GCS评分3～8分者43例，9～12分者92例；本组患者均在术后12～96h内建立深静脉通路，采用锁骨下静脉穿刺，通过该静脉留置导管输液给药。

1.2 手术方法

Seldinger技术，锁骨下法以右侧锁骨下为首选，患者去枕平卧，头稍偏向对侧，充分暴露右肩部，对于一些不配合的患者，于操作前应用镇静药物。取锁骨中点至中外1/3点，锁骨下方2～3cm作为皮肤穿刺点，常规消毒，辅巾，戴手套。1%利多卡因5mL局麻至锁骨骨膜，穿刺针预先肝素化并接5mL注射器，穿刺针针尖指向同侧胸锁关节上缘，贴近胸壁与胸壁成30°，压低针管，负压进针，见暗红色静脉血涌入针管后再进针0.5cm，推抽通畅后进导丝10～15cm，拔出穿刺针，用皮肤扩张器扩开皮下隧道，沿导丝置入肝素化的静脉导管，置管深度右侧13～15cm，左侧18～20cm，拔出导丝，检查导管是否通畅，最后将静脉导管缝合固定，术毕我们一般一端接输液管进行静脉输液，另一端测量中心静脉压(CVP）[1]。本组所用深静脉留置导管均为进口（ARROW公司）单腔或双腔深静脉导管。

2 结 果

本组右侧穿刺成功121例，失败14例，其中误入锁骨下动脉3例，立即退出穿刺针，局部加压包扎，未形成血肿，改为左侧穿刺均成功置管；误穿入胸腔1例，出现血气胸，给予胸腔闭式引流后好转；右侧穿刺未成功者换左侧穿刺成功10例，失败4例改由股静脉穿刺置管均成功。置管后留置时间7～60d，平均25d。发生穿刺口渗液10例，以无菌纱布管周包围加压粘贴后好转；堵管8例，予以拔除；未出现空气栓塞、感染等并发症发生[2]。

3 讨 论

在危重患者的救治中，一般都进行中心静脉置管，来对患者进行监测和治疗。其中可以通过锁骨下静脉置管来测量中心静脉压，其数值可反映患者循环血容量和心脏功能，对于治疗提供帮助；其次对于抢救低血容量休克的患者，可以通过锁骨下静脉快速补液输血；还可以通过中心静脉导管进行胃肠外营养支持。和其他部位深静脉置管相比，采用锁骨下静脉置管优点为容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低。因此，本组患者均首选锁骨下静脉穿刺置管的途径，如左右侧穿刺失败则改由股静脉穿刺置管，实践证明效果良好。

颅脑外伤术后的患者往往具有病情相对较重，病情变化较快，病程较长的特点。因此决定了护理工作的复杂性和艰巨性，维持静脉通路就是一个比较艰巨的任务。此类患者大多数神志不清，伴有烦躁，或者肢体抽搐，若使用普通静脉穿刺针输液，容易出现针头划出，导致药液渗漏到皮下，需要反复地穿刺静脉，不仅使护理工作量增加，而且增加了患者的痛苦[3]。而且，颅脑外伤术后患者需要大量的使用甘露醇，甘露醇为渗透性利尿剂，且需要快速输入，如长期通过外周静脉输注，可能导致浅表静脉闭塞，使外周静脉穿刺输液变得很困难。采用锁骨下静脉穿刺置管术就很好地解决了上述问题。锁骨下静脉留置的导管容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低，而且管腔大，可以长期输注甘露醇，还可以经此静脉通路补液、输血和胃肠外营养，因此对于颅脑外伤术后患者使用锁骨下静脉置管，有较大临床实用意义[2,3]。

颅脑外伤术后患者大多数伴有脑水肿，出现不同程度颅内压增高，通过限制液体的入量，输注渗透性利尿剂如甘露醇来降低颅内压，通常要求保持在一种轻度脱水的状态。但是，脱水状态往往会减少患者的有效循环血容量。低循环血容量会减少大脑的血供，不利于患者的恢复。因此，保持轻度脱水，而有效循环血容量又处于基本正常，对于患者预后变得尤为重要[4]。我们通过在锁骨下静脉置管，测量中心静脉压，此数据可以反映有效循环血容量。我们通过135例锁骨下静脉置管测量中心静脉压分析: 使用甘露醇脱水降颅内压时，如果中心静脉压维持在4～8cmH2O，说明有效循环血容量处于基本正常，此时血压和心率均在正常范围，不会因为大剂量脱水而导致大脑的血供减少，同时又保证全身各个脏器的血液灌注。根据以上事实反映，通过锁骨下静脉穿刺置管测量中心静脉测压，提供了补液和脱水客观的依据，即能有效地脱水降颅压，又保持了有效循环血容量处于正常，有利于颅脑外伤术后患者的治疗，可以在临床工作中推广。

[1] 柯国平,黄文铎,戴翼斌,等.锁骨下静脉穿刺的应用解剖学研究[J].数理医药学杂志,2001,14(1):38-48.

[2] 周瑾,张光辉,黄健.锁骨下静脉穿刺置管并发症的预防[J].中国误诊学杂志,2002,2(4):142.

[3] 王鹏,曹德文,赵颖晶.锁骨下静脉穿刺置管术在重症神经外科疾病中的应用体会[J].中国实用医药,2010,5(28):101-102.

[4] 谭志学,贺光军,摘译. PET/MR可揭示脑外伤后大脑的长期变化[J].磁共振成像,2011,2(1): 77.