缺血性脑卒中与认知功能障碍①

张卫，恽晓平,2

缺血性脑卒中与认知功能障碍①

张卫1，恽晓平1,2

本文从缺血性脑卒中后认知障碍的流行病学、发病机制以及影像学指导下病灶与认知障碍之间的相关分析等方面进行综述。

缺血性脑卒中；认知功能障碍；认知康复；综述

随着康复医学在我国的深入发展，脑卒中后康复的理念被神经内科医生认同并越来越受到重视。但是无论是科研还是临床，关注点一直比较集中在促进偏瘫躯体运动功能的恢复和改善语言障碍能力等方面。而脑卒中后出现的认知功能障碍，诸如注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及各种知觉障碍等则长期未受到重视，一些仅仅影响认知功能的脑卒中患者甚至根本得不到任何治疗。实际上，这种治疗观念上的偏颇极大地影响脑卒中患者的康复和生活质量。

研究显示，脑卒中后认知功能障碍常常干扰患者对外界环境的感知和适应，出现生活和社会适应性障碍，还可造成焦虑、抑郁、激惹等情感障碍，影响脑卒中患者运动功能的恢复，严重影响其日常生活活动能力的提高。认知损害对生活质量的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1-2]。此外，由此而致的住院时间延长，医疗资源消耗增加，不仅加重患者家属的经济、生活及心理负担，也加重社会负担。

脑卒中后认知功能障碍的发病率较高。Hachinski等(2007)研究显示，高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍，约1/3会明确发展为痴呆[3]。脑卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患脑卒中患者的6～9倍，尤以脑卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高，而且可能持续数年之久[4]。由于缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的比例较高，西方发达国家高达85%[5]，我国为60%～80%[6]，因此对于脑卒中后认知功能障碍的研究，多以缺血性脑卒中患者为主要研究对象。Jaillard及同事研究发现，缺血性脑卒中后2周非痴呆的患者中，高达91.5%至少存在一个认知领域的障碍，而有73.4%存在多个认知领域的障碍[7]。因此，及早发现并有效治疗缺血性脑卒中后的认知功能障碍对脑卒中康复十分重要。

1 认知与认知功能的结构基础

1.1 认知功能及认知功能障碍 认知功能指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，是大脑执行高级活动的功能。包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[8]。它既是知识的获得、组织和应用过程，也是一个体现机能和行为的智力过程，更是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、注意、计算、时空间定向、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等)、语言理解和表达及应用等方面[9]。如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍，如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍[10]。

1.2 脑结构与认知功能 研究显示，大脑额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶与认知关系密切。其中额叶，特别是前额叶区与认知功能关系最为密切，参与注意、记忆、执行、推理和抽象思维等高级认知活动[11-13]。基底核与前额叶在解剖位置上很接近，且参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统，因而基底节与额叶共同执行决策、注意选择、行为变换和语言记忆等活动[14]。顶叶参与物体的空间位置识别和加工[15]，并与额叶共同参与空间记忆、注意、计算、推理判断[16]。颞叶参与记忆、执行和语言(复述及流畅性)认知活动[17]。丘脑参与注意、语言、记忆等认知活动[18-19]。

尹义臣等的研究表明，大脑皮质和皮质下结构(皮质下白质、边缘系统、间脑神经核团、脑干核团及小脑等)共同组成神经网络或环路，参与认知活动。复杂的认知活动不是由某一脑区或神经结构单独完成，而是多个脑功能区和神经结构共同参与；不同的脑功能区或神经结构承担认知活动中不同环节的信息处理，不同的认知活动需要不同的脑功能区参与；而各种认知活动也不能截然分开，某一脑区或神经结构可能与多种认知活动有关[20]。

大脑皮层及皮质下结构有着不同来源的血液供应，其主要来自颈内动脉系统中的脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉3支动脉和椎-基底动脉系统中的大脑后动脉。某一皮层或皮质下结构也不完全由同一支动脉供血，例如基底核区就由大脑前、中、后动脉的中央分支及脉络膜前动脉发出相应分支提供血液；而某一支动脉也可能供应多个大脑皮层或皮质下结构，例如大脑中动脉就供应大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶

及深部的基底核。

2 缺血性脑卒中后认知功能障碍的机制

缺血性脑卒中导致认知功能障碍的发生机制比较复杂，尚不完全清楚[21-22]，可能与多种机制有关。目前主要有以下学说：

2.1 血管机制 在缺血性脑卒中超急性期，病灶本身可直接造成认知功能下降[23]，而“缺血半暗带”——“梗死核心病灶”周围组织的低灌注，则导致脑组织代谢率下降，神经细胞兴奋性降低，加重这种认知功能损害的程度，随着溶栓治疗的进行，核心病灶周围低灌注组织血流的改善，认知功能得以部分恢复，这就从另一个角度论证脑组织缺血能够导致认知功能障碍[24]。

2.2 神经认知结构域的损害 与认知功能相联系的大脑特定结构，如Papez回路、前额皮质和纹状体环路、白质、海马与内侧颞叶和灰质等部位的病变和异常使维持信息传递的活性物质如多巴胺、胆碱的传导通路受到损害，引起认知障碍[25-27]。

2.3 神经网络的损伤 损伤的协同作用及神经网络的研究认为，在整个神经网络中某一环路连接受损，如果其他环路启动，则病损的临床症状较轻；如果原来已经存在潜在的缺血性损害，特别是白质部位的损害，常不引起明显的神经功能减退；但当其他部位也发生损害，则出现明显的临床症状。这是因为损害不仅破坏其正常的环路，而且还破坏原来建立的环路。根据神经网络学说，当多部位有病灶时，最先出现的认知功能障碍是神经网络依赖程度最明显的功能[28-29]。

2.4 其他 缺血性脑卒中伴随的高血压、糖尿病等并发症可导致神经纤维脱髓鞘，这种神经退行性病变与血管损伤相互作用则加重了认知功能障碍[30]。

3 缺血性脑卒中与认知功能障碍

研究表明，缺血性脑卒中患者认知损害可能包括所有认知领域，其中执行功能损害和情感行为异常出现最早且最为突出。刘斌等的研究发现，缺血性脑卒中后认知功能障碍多起病隐匿，病程进展缓慢，呈渐进性加重[31]。多种认知障碍同时存在或交叉并存，可表现为注意障碍、记忆障碍、定向障碍、思维运作障碍、结构性失用、视失认、空间失认、空间知觉障碍、单侧忽略、图形背景分辨障碍、运动失用等，其中以注意障碍最为多见。

3.1 缺血性脑卒中部位与认知功能障碍 一些关键部位的梗死很容易导致严重的认知功能障碍，例如：左侧大脑半球、额叶前部、丘脑、顶叶、颞叶、基底核[32-35]，且不同部位病变造成的认知损害具有不同的特点。吴景芬等[17]采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)将脑卒中部位与各认知领域进行Pearson相关分析发现，额叶卒中主要造成视空间与执行功能、定向能力、记忆、注意能力损害；丘脑卒中造成记忆和语言(复述与流畅性)损害；顶叶卒中造成命名、抽象思维、注意与计算能力损害；颞叶卒中主要影响语言(复述与流畅性)、记忆和执行功能；基底节卒中导致多方面认知改变，记忆、语言和执行功能相对损害明显。尤春景等采用中文版神经行为认知测验(Neurobehavioral Cognitive Status Examination,NCSE)将脑卒中部位与各认知领域进行Pearson相关分析也有类似发现[16]。刘斌等研究显示，发生于皮质的急性梗死与皮质下、皮质与皮质下混合部位、脑干小脑比较，认知损害的危险性显著增高[31]。曾湘良的研究表明，内囊前肢及膝部梗死也可导致认知功能障碍的发生，可能是由于这些部位的梗死破坏了重要的前额、额叶眶面、背外侧或前扣带环路，从而影响前额区皮层和基底节或丘脑间的基本联系[36]。

以上关于脑卒中部位与认知功能障碍的相关性研究也存在着一些局限性。例如，研究对象既有缺血性脑卒中患者，又有出血性脑卒中患者，即使选取均为缺血性脑卒中患者，其中也存在脑梗死、脑栓塞、分水岭梗死及腔隙性梗死不同亚型之分，因此选取标准也存在差异；其选取认知评定时间也不完全一致，从2周、3个月、6个月到2年不等，这些因素均影响按缺血性脑卒中部位角度来研究认知功能障碍的可信度。

仅通过病灶部位分析缺血性脑卒中后认知功能损害具有一定的局限性，甚至会得出不一致的结果，而将病灶部位、体积、数量等因素结合起来分析，才能客观真实地认识缺血性脑卒中后认知功能障碍。郑健等对30例缺血性脑卒中所致的血管性痴呆患者进行颅脑MRI测定显示，脑内多发病灶较单发病灶、双侧病灶较单侧病灶、病灶总体积大于50 mm3，较小于50 mm3的患者，认知功能评分的降低亦更显著，提示病灶体积也是影响脑卒中后认知功能的重要因素[37]。同样，多梗死灶所致的皮质及皮质下的广泛损害，也可引起较严重的认知功能障碍。

3.2 缺血性脑卒中责任动脉与认知功能障碍 既往关于脑卒中后认知功能障碍的研究更多地侧重于病灶部位与认知障碍的相关性联系，而针对脑卒中责任动脉则关注较少。Tatemichi等对227例缺血性脑卒中发病后3个月认知功能测试发现左侧大脑半球皮层病灶及左侧大脑前、后动脉供血区的病灶更易造成认知功能损害[38]，Desmod等对缺血性脑卒中后痴呆发生的相关因素研究[39]后也有相同结论。而Jaillard等的研究则表明，颈内动脉系统供血区缺血病灶与认知功能障碍关系密切，特别是那些发生于大脑中动脉供血区的梗死患者更易患认知功能障碍[40]。大脑中动脉主要负责大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶及部分基底核等重要认知结构的血液供应，此动脉阻塞更易损伤神经递质大脑皮层下环路。现有的责任动脉相关性研究也只是停留于颅内大脑前、中、后动脉这一级动脉水平，旨在预测认知功能障碍发生的可能性，而相对于这一级动脉水平梗死是否能造成特征性认知功能损害，则尚无报道。

额叶、丘脑、顶叶、颞叶、基底核等这些重要的认知结构有着不同来源的血液供应。例如丘脑就同时接受来自于颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的中央分支血液供应，由于梗死灶累及丘脑的部位不同，患者也就有可能表现出不同特点的认知功能障碍[41]。

总之，缺血性脑卒中后的认知功能损害越来越受到重视，同时也已成为神经科学领域今后研究发展的重点。在临床工作中如能对脑卒中患者早期进行认知功能评价，并通过梗死病灶部位、数量、体积、供血动脉以及相关危险因素来预测认知功能障碍的程度和结局，对脑卒中患者病情的恢复，生活质量的提高，以及回归家庭与社会将起到积极作用。

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Ischemic Stroke and Cognitive Impairment(review)

ZHANG Wei,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,the Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

This paper reviewed the epidemiology,pathogenesis of post-ischemic-stroke cognitive impairment and the correlation analysis between the lesion and cognitive impairment under imaging guidance.

ischemic stroke;cognitive impairment;cognitive rehabilitation;review

[本文著录格式]张卫，恽晓平.缺血性脑卒中与认知功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):540—542.

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科，北京市100068。作者简介：张卫(1975-)，男，河北邯郸市人，硕士研究生，主要研究方向：康复评定和认知康复。通讯作者：恽晓平。

R743.3

A

1006-9771(2011)06-0540-03

2011-06-07)

·专题·