球囊治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠出血1例

齐 茹 王宇珍

（辽宁省盘锦市辽河油田妇婴医院妇产科，辽宁 盘锦 124010）

1 临床资料

患者28岁，因停经43d，阴道少许流血1d于2010年5月10日入院。孕1产1，2004年因社会因素行新式剖宫手术，产1女婴，宫内无环。入院查体：生命体征平稳，心肺正常，下腹部见横行手术瘢痕。妇科检查：外阴已婚型，阴道通畅，小许血性分泌物，宫颈稍大，光滑，宫体稍增大。质软，活动度好，双附件未见异常。辅助检查：HCG：8784.71mIU/L血Hb129g/L，WBC5.4×109/L，血型B+，ALT 64.4U/L。B超示子宫前壁近切口处见2.7×2.1×1.7cm的妊娠囊，内可见1.0cm胎芽，并见胎心搏动，宫腔内见范围6.2×2.8cm液性暗区。入院诊断：①剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠；②肝病毒携带者。完善各项检查，于5月12日予米非司酮75mg日2次服2d，血HCG回报132610.3mIU/L，较入院时明显上升，予MTX 60mg肌内注射，第4日HCG：190309.6mIU/L，ALT 190U/L，B超示孕囊明显增大，肝功异常，无法第二次杀胚治疗。做好备血及开腹手术准备后，B超监护下清宫术。术前宫深11cm，B超下见孕囊位于宫颈内口处，中号刮匙宫腔及孕囊着床处2次，7号吸管吸宫1周，压力400mg，静脉滴注缩宫素20U，卡前列甲酯栓1mg舌下含服，小号卵园钳于子宫瘢痕处钳取绒毛及胚胎样物约5g送病理，宫颈收缩欠佳，出血迅猛。予Foley球囊注水28mL，压迫孕囊着床部位，并宫颈肌内注射缩宫素10U及卡前列甲酯栓1mg肛门宫颈处放置后，出血明显减少，观察1h出血不多送回病房。术中出血300mL，Bp125/60mmg。球囊放置24h引出血性液体52mL，拔出前肛置卡前列甲酯栓1mg，静脉滴注缩宫素20U，无阴道流血。术后予预防感染保肝治疗。术后1周复查HCG4153.20mIU/L，B超示子宫颈增大见4.7×4.2×3.7cm的混合回声，形态欠规则边界欠清晰。患者签字出院，出院后1周血HCG 100mIU/L，1个月复查血HCG 18mIU/L。

2 讨 论

子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见。但随着近年来剖宫产率的不断攀升，其发病率有升高的趋势。此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血，临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等。剖宫产术后瘢痕处妊娠是一少见但病情凶险的病症，处理不及时往往危及生命，多以切除子宫止血。由于此类患者多年轻，子宫切除会对患者造成终生身心不良影响。近年来，随着剖宫产率上升，该病发病率也有上升趋势。早期诊断及时处理对改善预后，保留患者生育力有不可忽视的影响。剖宫产术后瘢痕处妊娠的病因不很明确，但可能与子宫切口愈合不良瘢痕宽大有关[1]。剖宫产术后子宫下段瘢痕处妊娠其临床结局有两种：①孕卵若向宫腔或宫颈处生长，则可形成前置胎盘或胎盘低置，也可能妊娠早中期即发生胎盘植入。②绒毛与该处子宫肌层粘连、植入、穿透，导致瘢痕处子宫壁破裂，引起腹腔内大出血。故目前临床对此种妊娠多主张宜尽早诊断，尽早治疗、终止妊娠。早期诊断非常重要，对剖宫产术后早孕人工流产不要盲目刮宫，阴道B超有助于早期诊断，手术前应仔细妇检了解子宫形态，诊断为瘢痕处妊娠后应给予MTX治疗后结合β-HCG下降度，待其下降接近正常或正常后再进行人工流产术，并做好输血、子宫切除准备。术后再辅以药物治疗。

本病例入院诊断明确，常规给予杀胚治疗，因肝功异常，无法再次杀胚且胚胎生长迅速。随着孕周的增长手术难度增大，大出血概率增加。做好备血及切除子宫的准备，行清宫术。建议清宫时B超协助，可减少不必要的损伤便于掌握球囊放置的位置及球囊注水量。球囊压迫受启发于北京复兴医院宫腔镜中心TCRM手术后球囊压迫止血。因为是首例，放置时间24h。对术前未明确诊断的瘢痕处妊娠人工流产术中大出血，球囊是快速、有效、简便易行的止血措施。

[1] 邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(6)：366-367.