恶性梗阻性黄疸介入治疗的价值分析

马 凯 任金平 申翔宇 耿 伟 张绪吉 秦彩霞 户明君 王辉霞

（河南省焦作市人民医院放射科，河南 焦作 454002）

恶性梗阻性黄疸常由胆管癌、胆囊癌、胰腺癌以及转移性肿瘤等所引起[1]。进一步发展可继发胆道感染、肝功能衰竭等，威胁患者生命。及时、有效的解除胆道梗阻，是患者获得进一步治疗肿瘤的机会、提高生存质量、延长生命的重要手段。高龄患者往往没有外科手术机会，介入治疗风险也较大[2]。现将焦作市人民医院介入科近3年来治疗的恶性梗阻性黄疸患者227例，进行分析总结，探讨介入治疗的可行性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组恶性梗阻性黄疸患者共227例。男162例，女56例，年龄47～93岁，中位年龄65岁。其中肝癌31例，胆管癌95例，胆囊癌24例，胰头癌48例，转移癌29例。均以不同程度的皮肤、巩膜黄染，上腹部疼痛不适，纳差，大便呈灰白色等就诊。查血清总胆红素（STB）176～557μmol/L，平均值（346.2±21.7）μmol/L，经超声、CT、MRI、MRCP等影像学检查，明确胆道梗阻的存在和部位，其中肝外胆管梗阻65例，肝门部梗阻162例。黄疸病史7～35d。术前转氨酶升高203例，血清尿素氮升高36例，低蛋白血症94例，贫血133例，凝血功能异常28例。

1.2 方法

术前针对心、肺、肝、肾功能情况，给予支持治疗，凝血酶原时间延长的，术前2d开始用止血药，纠正凝血功能。术中检测心电、血压、血氧，并肌内注射杜冷丁50mg。操作在DSA引导下进行，局麻下用21G千叶针经右8～10肋间腋中线处穿刺右肝管，或经剑突下2cm、偏左2cm处穿刺左肝管。造影后再选一合适分支刺入，以导丝和导管配合，通过闭塞段。必要时再行远端胆道造影。导丝深入十二指肠后，沿导丝引入支架释放器，植入金属胆道支架，支架两端超出闭塞段至少0.5cm，然后沿导丝引入8.5F内外引流管。或不植入引流管，直接用明胶海绵条填塞肝穿刺道。部分患者仅植入引流管，未放支架。术后密切观察患者生命体征及引流物性状，应用止血药2d，广谱抗生素5～7d。术后1、2、4周复查血生化，2周时造影并拔除引流管。

2 结 果

本组所有患者均一次性成功植入胆道内外引流管或/及金属支架，解除胆道梗阻。其中内外引流管和支架同时植入者174例，单纯植入支架10例，单纯植入内外引流管43例。162例肝门部梗阻者，均仅开通一侧优势胆管。术后93.3%（211/227）的患者临床症状得以明显缓解和有效控制，大部分患者STB均持续下降，术后1周44.9%（102/227）STB降至术前1/2以下，术后2周63.9%（145/227）STB降至50μmol/L以下。转氨酶也随同胆红素一起逐渐下降。术后4周86.3%（196/227）STB较术前下降＞25%，13.6%（31/227）退黄效果较差。5例术后30d内因肝或多脏器衰竭死亡。

术中26例患者出现胆心反射，血压心率下降，及时发现后，停止操作，避免刺激胆道，观察5～20min，均逐渐恢复正常。术后2周内178例患者出现间断发热，使用抗生素后好转。112例引流物颜色发红，均与24h内消失。6例胆道出血较重，经保守治疗2d好转。术后出现引流不畅47例，经导丝疏通后好转。21例引流管移位，插入导丝进行调整后恢复正常。

3 讨 论

恶性阻塞性黄疸可引起胆汁淤积，皮肤瘙痒，纳差，严重影响患者生活质量。进一步发展可继发胆道感染、肝功能损害，最后可导致肝脏及多脏器功能衰竭，因此及时、有效的解除胆道梗阻，恢复胆道通畅具有重要意义。

目前，解除胆道梗阻的方法主要有外科手术、经十二指肠镜胆管引流术（ERCP）以及PTCD。大部分患者临床分期较晚已失去外科手术根治的机会，ERCP时麻醉和和术中切开十二指肠乳头的风险也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺针较细，对肝包膜损伤小，引流管填塞穿刺道可预防出血等优点，相对更为安全。

PTCD操作简单，技术成功率可达100%。胆道疏通后93.3%的患者可有效退黄，STB水平下降，皮肤瘙痒消失，食欲增加，营养状况改善，肝功能逐渐恢复。部分患者获得了进一步治疗肿瘤的机会。生活质量得以改善，生存期得以延长[3,4]。对于不能手术切除病变的恶性阻塞性黄疸患者，PTCD是最佳选择[5]。

对肝外胆管阻塞及肝门部阻塞但尚未累及3级分支的，应与内外引流的同时植入金属内支架。术后2周拔除引流管，方便患者日常生活、减少感染机会。但如出现肿瘤生长超出支架范围或支架内胆泥淤积等原因导致胆道再次梗阻，则需重新穿刺。不植入引流管而仅植入支架时，患者不必等待2周拔管，可以减少住院时间，节省费用。但如患者食欲较差，饮食、大便较少时，则退黄较慢。

对于肝门部梗阻的患者，如对左右肝管分别开通，则创伤和手术时间相应增加，对胆道的刺激也增多，术中风险和并发症发生率比单侧开通要增加，而只引流优势侧也能得到满意的退黄效果。基于以上考虑，建议只引流优势侧胆管。

并发症中常见的有出血、感染、胆心反射、引流管移位、引流不畅等。少量出血，经保守治疗可自止；出血量较大时需要动脉栓塞或外科手术止血。穿刺时嘱患者屏气、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋缘下进针等措施可有效预防。胆心反射的出现与造影时胆道内压力过高、胆道内粗暴操作有关，应注意规范、轻柔操作尽量预防，术前肌内注射阿托品1mg可预防术中血压心律过低。引流管移位多由患者呼吸幅度过大及意外牵拉造成，可透视下插入硬导丝进行调整。引流管内充满胆泥、凝血块等物时，可致引流不畅，可用导丝疏通。胆道逆行感染在内外引流时难以完全避免，可注意进食时关闭外引流、餐后30min再开放、引流袋放置不要过低、冲洗引流管时避免回抽等，尽量减少肠内容物进入胆道造成逆行感染的机会；本组有1例拔除引流管后腹水进入胸腔，为穿刺点过高所致，同时抽取胸、腹水后好转。

恶性阻塞性黄疸患者，预后较差，但只要认真做好术前准备，选好手术方案，规范操作，术后正确处理出现的并发症，PTCD仍是一种操作简单、相对安全、退黄效果可靠的治疗措施，对缓解患者症状、提高生存质量、延长生存期有较大价值。

[1] Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,et al.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration[J].Gan To Kagaku Ryoho,2006,33(5)：659-667.

[2] Speer AG,Cotton PB,Russell RC,et al.Randomised trial of endoscopic versus Percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice[J].Lancet,1987,2(8550)：57-62.

[3] 戴定可,翟仁友,于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗[J].临床放射学杂志,2001,20(4)：305-307.

[4] 曹志宏,刘怡文.高位胆道梗阻的CT表现及其诊断价值[J].实用医学影像杂志,2002,3(4)：262-263.

[5] 贺能树,吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷[M].北京：人民卫生出版社,2005：405.