急性心肌梗死早期静脉溶栓治疗的临床观察

张炳信

（兰考县妇幼保健院内科，河南 开封 475300）

急性心肌梗死（AMT）属急性冠状动脉综合征的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，其起病急，是心脏猝死的主要原因。冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死的主要病理基础，因此，静脉溶栓治疗为基层医院抢救AMI的首选治疗，尽早、尽快、充分而持久地静脉溶栓治疗是恢复心肌血液灌注的有效手段，可以减少心肌损伤，实现血管功能重建，溶栓治疗时间越早，梗死范围越少，病死率越低。兰考县妇幼保健院2009年1月至2010年12月对收治的83例急性心肌梗死患者实施静脉溶栓治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月兰考县妇幼保健院内科收治AMI静脉溶栓治疗患者83例，其中男59例，女24例，年龄31～77岁，平均48.3岁。所有病例均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死的溶栓适应证标准[1]，均无溶栓禁忌证。梗死部位：前壁51例，下壁35例，前间壁21例，广泛前壁9例，正后壁9例，高间壁15例；发病在3h以内者51例，3～6h以内者24例，6h以上者8例。

1.2 治疗方法

患者入院后，给予卧床休息、持续心电、血压和血氧饱和度监测、镇痛、吸氧及对症等常规治疗，确定溶栓后即行血常规、血型、血小板、出凝血时间、心肌酶谱、尿常规等检查，溶栓前给予水溶性阿司匹林150～300mg/d嚼服，3d后改为l00mg/d口服维持；此外溶栓前常规口服抗血小板聚集药氯吡格雷300mg，以后75mg/d。所有患者均采用尿激酶（UK）于时间窗内静脉溶栓，将尿激酶150万U溶于生理盐水100mL，30min内静脉滴注，同时检测凝血时间，无异常者于溶栓2h后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5～7d；同时视血压、心率情况酌情给予卡托普利、多巴酚丁胺等药物。溶栓过程中严密观察胸痛的程度以及心律、心率、血压的变化，溶栓后24h内记录1次/h记录12导联心电图，观察ST段变化及各类心律失常，溶栓前及溶栓后后24h内每隔2h采血测定一次CK和肌酸激酶同工酶（CK-MB），观察其峰值情况，直到峰值降低两次后改为1次/d，连续监测3～5d，同时观察患者有无出血等不良反应。

1.3 再通标准

①溶栓后2～3h内，在抬高最明显的导联中，ST段迅速下降50%或更多；②溶栓开始后2h内胸痛基本缓解或完全消失；③心肌酶峰值前移，CPK峰值提前到16h内，CK-MB提前至发病12h内；④溶栓开始后2～3h内出现再灌注心律失常。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第②与第④项组合不能成为判断标准[2]。

2 结 果

83例患者中71例血栓再通，再通率为85.5%，住院期间死亡4例，病死率4.8%，其中1例血栓再通者因反复梗死并发心力衰竭而死亡；治疗期间10例出现再灌注性心律失常，6例发生加速性室性自主心律，未经特殊处理，10多分钟均自行缓解；2例出现皮下淤血点，1例齿龈渗血，经对症治疗后好转，未出现消化道、内脏、脑出血及其他严重并发症。

3 讨 论

急性心肌梗死发病急，并发症多、预后差，是冠心病中的严重的类型，其发生率越来越高，是导致人类死亡的主要疾病之一，早期诊断及治疗是取得良好疗效的前提。急性心肌梗死主要是由冠状动脉粥样硬化，不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓，使冠状动脉闭塞、血流中断，心肌供血不足，且侧支循环未充分建立，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死。其治疗的根本就是要尽快回复心肌的血液灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积。目前临床治疗急性心肌梗死的治疗方法主要有静脉溶栓和介入治疗，但基层医院不具备开展急诊PCI的条件，因此，对于基础医院，仍以静脉溶栓为抢救AMI的首选[3]。

早期溶栓治疗能有效的缩小梗死范围，改善左心室功能，保护患者的生命安全，改变急性患者的预后。AMI发病后的心肌坏死主要出现在发病4～6h以内，有研究证实，如能在冠状动脉闭塞后的30min内开通血管，可以不发生心肌坏死，在1h内达到再通，可减少梗死面积50%，随着时间推移，再通率下降。因此，AMI的治疗效果受时间的影响很大，如何缩短AMI患者就诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓疗效，是挽救AMI患者的关键。溶栓时间窗在1h内比其他时间窗再通率高，病死率低，因此，我们应力争患者在发病最初1h黄金时间内尽早开始急诊溶栓治疗，特别是对高龄AMI患者，只要无溶栓禁忌证，时间适宜应积极溶栓，溶栓越早，越能够提高抢救的成功率。

尿激酶是从新鲜人尿中提取的一种能激活纤维蛋白溶酶原的酶，没有抗原性，不引起过敏反应，尿激酶经静脉滴注之后迅速作用于梗死部位血栓，使纤溶酶原变成纤溶酶，从而水解纤维蛋白，溶解冠状动脉内的血栓，使冠状动脉再通，部分或完全恢复心肌的血流灌注，使心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克的发生率明显下降。尿激酶可以和血栓纤溶酶原实现较好的结合，溶栓作用强，不良反应小，且价格低廉，成为我国目前临床最常使用的静脉溶栓药物；肝素作为对抗凝血酶的药物被用作溶栓治疗的辅助用药，已被广泛应用临床；冠状动脉内粥样斑块破裂可诱发局部血栓形成，应用阿司匹林可抑制血小板聚集。

虽然心肌溶栓治疗为心肌梗死的抢救提供了坚实的基础，但是存在以下问题的患者不得进行溶栓治疗：近期活动性内脏出血患者，ST段压低者，以往突发的血性脑卒中、在1年内又发生过缺血性脑卒中或脑血管事件，正在使用一些抗凝药物或已知有出血倾向者，入院时情况严重，同时存在难以控制的高血压者，心脏骤停进行CPR＞10min者，老年患者年龄越大，其禁忌证控制越严格，溶栓药剂量要略低于非老年患者，以减少或避免出血并发症的发生[4]。

总之，临床上早期静脉溶栓可使梗死相关血管再通，从而大大降低患者的病死率和并发症的发生率[5]，本文采用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死再通率为85.5%，且用尿激酶早期静脉溶栓治疗AMI方法简单、效果显著、不良反应少，经济实惠，适宜在基层医院推广。

[1]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志,2001,29(12):710.

[2]李国良,季先友,初春梅.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中国伤残医学,2007,15(3): 6.

[3]谭志学 摘译.延迟增强心脏磁共振成像有效评诊断与评估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[4]刘绍红,胡延华,廖胜松,等.静脉溶栓治疗急性心肌梗死30例临床分析[J].医学信息,2010,1(23):254.

[5]姚光辉,杨荣平.急性心肌梗死溶栓药物疗效的循证医学评价[J].心血管病学进展,2007,28(1):56.