谢晶日教授治疗胃食管反流病经验

陈占凤，李贺薇

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

谢晶日教授，博士研究生导师，黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科主任，从事临床、教学与科研30余载，尤其对脾胃病积累了丰富的经验，笔者有幸随诊其侧，现将导师治疗胃食管反流病宝贵经验总结如下，与同道分享。

胃食管反流病(Castroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管而引起的食管与食管外的疾病，临床上以烧灼、泛酸、胸骨后灼痛为主要表现。严重影响饮食、睡眠及工作，并可以出现多种并发症。属中医学中“吞酸”、“呕吐”、“郁证”、“反胃”等证范畴。近年来，本病在亚太地区发病率有上升趋势，且单纯西药治疗易于复发。谢师在临床中强调中西相参，详析病机，慎立治法，准确辨证，精当用药，对本病疗效颇佳。

1 病因病机－强调腑气以降为顺

本病病位在胃及食管，但也涉及肝胆脾，病机总由气机升降失常。谢师强调六腑以降为顺，“脾宜升则健，胃宜降则和”，升降相因，则气化氤氲，生化气血津液，灌输脏腑经络、四肢百骸。脾不升清，无力抑制浊气上逆。脾胃气虚，清气不升，浊气不降，肺失清肃，胃失和降均可引起嗳气。《医宗必读》云:“大抵气血亏损，复因悲思忧愁，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通。气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”肝胆属木，主疏泄，脾胃属土，主升降，人的消化功能离不开脾胃肝胆。木能疏土，胆汁之降泄，有助于脾胃的消化、运输。在病理情况下，肝气旺则木横逆克土，肝气虚则木不疏土而壅滞，肝血虚则脾胃失养，肝火盛者灼烁胃阴;邪侵胆则逆在胃，令胃气上逆，胆热则液泄，使人口苦呕逆。

2 治则治法－注重降逆通腑，疏肝理气

2.1 和胃降逆、通腑降气

《素问·逆调论篇》日:“胃者，六腑之海，其气宜下行”。胃气通降，则水谷随胃气传导入肠;胃失和降，胃气上逆，则水谷随之上泛于食管，发为胃食管反流病诸症。所以在治疗中谢师以和胃降逆、通腑降气为基本治疗方法。

2.2 疏肝理气、调和肝脾

肝气不疏，横逆犯胃，则胃酸过多，并随胃气上逆反流到食管而吞酸，引起烧心和胸骨后灼热疼痛。故刘完素在《素问·玄机原病式》中说:“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚为酸也。”朱丹溪云:“吞酸者，湿热布积于肝而出于肺胃之间。”中医学认为，肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁。若肝疏泄正常则气机条畅，气血和调，心情开朗;若肝疏太过或“肝疏不及”，则克伐脾土，表现为腹胀、胁肋胀满、反酸、烧心等。故采用疏肝理气、调和肝脾使肝气得疏，脾胃健旺。

3 确立基本方药

本病基本方药用瓜蒌、决明子、当归、郁李仁、枳实、槟榔、大黄、黄连、旋覆花、代赭石、煅瓦楞、枳壳等，辨证加减。

3.1 肝胃不和

胃脘胀气，攻撑作痛，痛连两胁，嗳气，泛酸，呃逆，嘈杂，心烦易怒，舌边略红，脉弦。在上方基础上，佐以柴胡疏肝散、左金丸加减，重用柴胡、枳壳等。

3.2 脾胃湿热

病程缠绵，胃脘嘈杂隐痛，饥饱均作，口苦粘腻，恶心纳少，咽干欲饮，剑突下或胸骨后正中灼热，灼痛阵阵，夜间入睡易醒，大便干，数日一行，舌苔黄腻、质红，脉细弱。加用藿香、佩兰、黄连、黄芩等。

3.3 肝郁脾虚

表现为情绪抑郁，两胁胀满，不思饮食，腹胀便溏，恶心欲吐，嗳气吞酸，面色不华，脉濡细无力。加用柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、郁金等。

3.4 气滞血瘀

症见脘腹胀痛，攻窜作胀，疼痛隐隐，舌有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉涩不畅。加用赤芍、川芎、延胡索、生蒲黄、五灵脂、制香附、郁金、乌药等。

3.5 脾胃虚寒

泛吐酸水，呕吐清涎，胃脘隐痛，胀闷不舒，喜暖喜按，纳差，喜热饮，大便稀溏。舌质淡，苔白，脉沉迟。加用黄芪、白芍、甘草等。

4 注重饮食生活调养

本病易于反复发作，常因饮食不节、情志不舒等诱因而加重，故预防复发应重在调理保养。现代社会生活节奏加快，竞争激烈，压力大，易造成精神紧张，从而诱发本病。改变生活方式，包括限制饮酒和戒烟;减少或避免进食可能增加胃食管反流的食物，如高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶以及患者个人经历中认为与反流症状加重有关的食物;避免过饱、餐后仰卧和睡前进食;不穿紧身衣服;肥胖者减肥等，有助于改善胃食管反流症状。患者戒烟酒，生活规律，睡眠充足，情绪乐观，将有助于预防复发。

5 验案举隅

患者，女性，50岁，2010年9月8日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。患者无明显诱因出现胸骨后烧灼感3年，加重2周。伴有反酸，烧心，心烦易怒，急躁。两胁胀满，不思饮食，腹胀，便秘，脉弦。胃镜示:反流性食管炎改变，慢性浅表性胃炎。谢师辨证属肝胃不和，治以疏肝和胃、制酸止痛，药用柴胡15g，佛手 10g，砂仁 10g，苏子 15g，生大黄 10g，枳壳 15g，槟榔15g，黄连 15g，吴茱萸 15g，旋覆花 15g，代赭石 20g，浙贝母35g，煅瓦楞 25g，乌贼骨 25g，茯苓 l0g，炒白术15g。每日1剂，水煎分，2次服。7日后复诊，大便已通，反酸缓解，胸骨后，烧灼感明显减轻。原方去生大黄，续服半月，上述病情明显缓解。随访至今，患者未复发。