孙凤教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验

王 平 刘春璞

1黑龙江中医药大学（黑龙江哈尔滨 150040）

2黑龙江中医药大学附属第一医院（黑龙江哈尔滨 150040）

孙凤教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验

王 平1刘春璞2

1黑龙江中医药大学（黑龙江哈尔滨 150040）

2黑龙江中医药大学附属第一医院（黑龙江哈尔滨 150040）

特发性 血小板减少性紫癜 中医辨证 治疗经验

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种免疫介导的血小板减少性综合征，也称为免疫性血小板减少性紫癜。中医学根据其主症将其归属于“血证”、“发斑”、“衄血”、“葡萄疫”等范畴，现中医药管理局将其归属于“紫癜病”范畴。孙凤教授从医三十余年，学验俱丰，治疗ITP有其独特的见解。笔者有幸从师学习，现将其治疗ITP经验整理如下。

1 病因病机

孙师经过多年的临证观察，发现ITP患者主要以周身黏膜出血来诊，患者主诉症状少，故临证关键在于找出主要病因、病机与病位，这是临床治疗ITP取得良效的基础。ITP分为急性特发性血小板减少性紫癜（AITP）和慢性特发性血小板减少性紫癜（CITP），其病因、病机与病位不尽相同。孙师认为AITP起病急，病情重，多由外感诱发，其病机主要以火热为特点；CITP多由急性转化或起病即为慢性，其特点为遇外感或过劳等因素诱发而反复发作。其病机主要以气阴两虚、瘀血内停为特点。AITP的火热有实火与虚火之分。临床以实火与虚火挟杂多见，实火多为外感邪热或邪郁化火所致，虚火多为阴虚之体感受外邪所致。火热旺盛，扰动营血，迫血妄行，故AITP紫癜颜色鲜红密布。CITP多为病程日久，气阴耗伤或长期使用糖皮质激素类药物。根据运用糖皮质激素类药物后机体出现的各种效应，孙师认为糖皮质激素类药物药性偏温，而长期服用温阳之品，易耗气伤阴。气虚则运血无力、统摄无权，阴虚则不济阳而生虚火，扰动营血，而血溢脉外。故CITP紫癜颜色淡红稀疏。另外，血溢脉外，不能及时清除，留而为瘀，瘀血内阻，血不行经，故瘀血既是病理产物，又是致病因素，始终贯穿CITP的全程。

2 辨证论治

孙师认为AITP病位主要在肺，症状多为身热，乏力，咽痛，周身密布鲜红出血点，舌质红，苔薄白或薄黄，脉数。治以清热解毒、凉血活血为法，方用犀角地黄汤加减。合并表证加用板蓝根、大青叶、连翘等。皮肤黏膜出血消失后，仍应根据患者体质加以调理，防止其转化为CITP。CITP病位主要在肝、脾、肾，症状多为乏力、头晕、手足心热、皮下黏膜散在淡红出血点，舌淡或舌红，少苔或无苔，脉细。CITP患者病程日久，体质虚弱易外感风寒或风热，故常伴有表证，病程日久者可见瘀血内停之象。治以益气养阴、凉血化瘀为法，方用自拟紫茜合剂加减。

孙师认为ITP患者以CITP为多，CITP中又以气阴两虚、瘀血内停多见，故自拟紫茜合剂作为治疗CITP的基础方，并以此方临证加减运用。药用黄芪30g，党参 20g，生地黄 20g，紫草30g，茜草 20g，旱莲草 20g，白花蛇舌草 20g，猪苓 20g，锁阳 20g，当归 15g，鸡血藤 15g，连翘 15g，女贞子15g，炙甘草 10g。方中以黄芪、党参补气以摄血，行气生血；重用生地黄、旱莲草、女贞子滋肝肾之阴，滋阴以降火；紫草、茜草凉血宁血、化瘀止血；鸡血藤、当归补血活血，化瘀而不伤正；锁阳壮肾阳，益精血，使气有所化生；以白花蛇舌草、连翘、猪苓清热解毒，凉血渗湿；甘草调和诸药。全方共收益气养阴、凉血化瘀之功。

3 临证心得

3.1 扬长避短，择机用药 AITP发病急剧，进展迅速，出血难以控制，临床病死率高。此时可合用现代医学救治方法，在静脉注射丙种球蛋白和冲击量甲泼尼龙、置换血浆、抗感染等治疗的同时，结合中医辨证，或清热凉血，或化瘀止血，或回阳固脱，以保证患者的平安赢得救治时间。切勿强逞己能，摒弃西医，贻误病情。

3.2 三因制宜，灵活用药 年老体虚或久病之人，易外感热毒之邪，此时在使用祛邪药时应尤为注意，在前方基础上酌加大青叶、板蓝根、金银花等清解之品。其用量应根据患者年龄、病情、所处节气及环境调整用药，不可长期用药。止血药的使用应把握时机。若出血倾向较轻，以皮肤出血点为主时，不建议用止血药，以防留瘀而加重出血。若出血倾向较重，以皮肤瘀斑、血尿为主时，可短期大剂量用止血药，如凉血止血之大蓟、小蓟、地榆，白茅根，侧柏叶；收敛止血之仙鹤草，血余炭，藕节；化瘀止血之三七、蒲黄。若出血倾向严重，出现视物模糊等眼底出血的征兆时，应考虑AITP的中西医结合治疗。瘀血贯穿本病的始终，如何做到祛瘀不伤正，扶正不留瘀，则尤为重要。久病患者在服用黄芪，鸡血藤，当归的基础上，可酌加大黄、赤芍、牡丹皮等活血而不破血之药。

3.3 树立信心，医患协作，坚持治疗 AITP多起病急，病程短；CITP多病程长，病机变化复杂，需较长时间的调理，所以在治疗过程中要向患者讲明病情，并告之用药后可能出现的转归，使患者端正心态，更好地配合治疗。

4 验案举例

翟某，女性，60岁，2010年8月10日就诊。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄、齿衄，在外院经全面检查，被诊断为ITP，经强的松、地塞米松等药物的治疗，查血常规示血小板计数（PLT）最高65×109/L，但随着药物的减停，血小板随之下降，波动在6～20×109/L之间，鼻衄、齿衄和皮肤青紫斑点时轻时重。本次入院时服强的松减至每日40mg，症见周身皮肤散在出血点，色紫暗，不易消退，满月脸，水牛背，蛙腹，口苦，乏力，两胁胀满，时有窜痛，不欲饮食，五心烦热，盗汗，失眠，舌淡，苔腻脉弦细。查血常规PLT 8×109/L，余项正常。据其症及舌脉表现，中医诊断为紫癜病-肝郁脾虚，瘀血内停；西医诊断为血小板减少性紫癜。治以疏肝解郁，活血养血。药用柴胡15g，白芍20g，甘草 10g，陈皮 15g，砂仁 15g，生地黄 20g，山药 20g，黄芪 25g，焦白术 10g，鸡血藤 20g，当归 10g，牡丹皮 15g，穿山龙 20g，煅龙骨、牡蛎各15g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2010年9月16日二诊，患者诉心烦，口苦，盗汗等症状改善，但夜寐仍欠佳。皮肤出血点渐减少。复查血常规 PLT 17×109/L。在上方基础上增加养心安神及化瘀止血药物。药用柴胡15g，白芍20g，甘草10g，陈皮 15g，砂仁 15g，生地黄 20g，山药 20g，黄芪 25g，焦术10g，鸡血藤 20g，当归 20g，牡丹皮 20g，穿山龙 20g，煅龙牡各15g，木香 5g，龙眼肉 15g，酸枣仁 15g，三七粉 10g（冲服）。15 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。后随证加减续服，2010年11月12日患者皮肤出血点消除，复查血常规示PLT 40×109/L。续服1个月，血常规示 PLT 86×109/L。

R249.8

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1004-745X（2011）09-1419-02

2011-04-15）