六经体系在糖尿病下肢血管病变中的应用初探

曹明满 曾科学 指导老师:吕雄

广东省第二中医院，广东 广州 510095

六经辨证体系形成于东汉末年，张仲景受《老子》、《周易》、河洛之学思想的影响，继承了东汉以前诸子的三阴三阳理论和医学的三阴三阳理论，将认识论中的时空概念与人体结合，以《素问·热论》六经分证为基础，并结合自己对人体生理、病理的认识和临床经验，使三阴三阳理论更加完善，除具有认识论思想、脏腑形质等概念外，又赋予了功能的概念，形成了独特的三阴三阳生理病理系统。柯韵伯说: “原夫六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制……”。“六经诠百病”，因而疑难杂病也可按六经辨证思路进行诊治。糖尿病及其并发症是一种以血糖增高为主要特征的内分泌营养代谢性疾病，其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器，是一种全身性疾病［1］，临床上可以用“六经”传变规律辨治相关病证。

1 张仲景对糖尿病下肢血管病变的认识

糖尿病下肢血管病是糖尿病的常见并发症，可导致下肢供血不足，引起局部皮肤发绀或缺血性溃疡，严重的供血不足可导致肢体坏疽。传统中医学认为糖尿病下肢血管病变属于中医的“痹症”、 “血痹”、 “厥证”、 “脉痹”、“痿证”、“消渴”、“脱疽”等范畴，其主要症状有:麻木不仁、手足逆冷、疼痛、身重 (肌无力、肌萎缩或瘫痪)、间歇跛行、静息痛、皮肤色黯、肌肤夹错、坏疽等。《伤寒论》中对以上症状有不少论述，下面就《伤寒论》中对其主要症状的论述归纳如下。

1.1 麻木不仁

麻木在《内经》及《金匮要略》中称为“不仁”。《金匮要略第五》第2条“邪在于络，肌肤不仁，邪在于精，即重不胜;邪在于府，即不识人;邪在于藏，舌即难言，口吐涎。”邪在于络，病位在表，营卫不和不能运行于肌表故见肌肤不仁。 《素问·逆调论》亦有曰: “荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。”从此条文营卫不足的病机来看，可选用桂枝新加汤调和营卫。

可见，仲景认为麻木不仁的病机在于营卫不足、失于调和，故需调和营卫。

1.2 手足逆冷

手足逆冷在《伤寒论》中称为“厥”，如厥阴病篇中提到“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”

“厥”在太阳病篇中见于“伤寒脉浮，自汗出……得之便厥，咽中干，烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，提示其“厥”的病机在于阳气亏虚。在少阳病篇中见于第148条“伤寒五六日，头汗出，手足冷……可与小柴胡汤”，其“厥”的病机在于少阳枢机不利，阳气不能外达。阳明病篇第350条“伤寒，脉滑而厥，里有热，白虎汤主之”，其“厥”的病机在于邪实内闭，阳气闭结。在厥阴病篇中把厥证分为寒厥、热厥、痰厥、水厥、蛔厥，其“厥”的病机或为血虚寒凝;上热下寒;蛔虫内扰;阳气内郁、肺热脾寒;痰食阻滞胸中、阳气不能外达;阳虚水停心下等。少阴病第324、317、314、315条，均属阳虚寒厥，症见手足逆冷、恶寒无汗、肢疼、下利等，其区别在于阳虚程度的不同;第318条属阳气内郁，气机不畅，症见四肢厥逆、腹痛、泻利下重、咳嗽、心下悸、小便不利等。

可见，手足逆冷的病机关键在于阳气的宣通与否，导致阳气不能通达的原因在于阳气亏虚、实热、痰食、水饮、虫积、瘀血、实寒等病理产物蓄积于内。

1.3 疼痛

在太阳病篇中，论述疼痛的条文较多，第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。第36条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。第146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。太阳病篇中疼痛的原因在于感受外邪。太阴病篇中提到“身痛”，第274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”太阴中风，使脾不散精，四肢失养，故见四肢烦疼。在少阴病篇中，第305条为肾阳虚衰，寒湿内盛，症见身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者。第301、第302条少阴病兼表证之麻黄细辛附子汤证及麻黄甘草附子汤症，见身痛、恶寒发热，脉微细或沉，神疲者。第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。

可见，疼痛多因风、寒、湿、热、瘀血等阻络或气血亏虚，筋经骨节失于濡养所致。

1.4 身重

身重是指肢体重着，活动不利，难于转侧的状态。

在太阳病篇第39条“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，身重的病机在外寒内热。第49条“脉浮数者，法当发汗而愈。若下之，身重心悸、尺中脉微”等属于脾胃虚弱肌肤失养。阳明病篇第219条的白虎汤证;第221－223条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦者，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，都属于阳明经实热弥漫导致的身重不能转侧。第208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重……可予大承气汤”属于燥屎内结导致的身重。

可见，身重的病因常为湿、热、风、水等邪气壅滞或脾胃虚弱，肌肉失养所致。

综上所述，糖尿病下肢血管病变的症状在《伤寒论》中均有论述，其病机不外虚实两端，虚者为机体气血阴阳亏虚，筋肉肌肤失养，实者为风寒瘀血痰食实热燥屎水饮壅滞，气血运行不畅。

2 糖尿病下肢血管病变的六经归属

通过以上分析可见，依据六经理论认识糖尿病下肢血管病变，其病变程度是一个由浅入深、由简单到复杂的过程。从太阳病阶段到厥阴病阶段病情在逐步恶化。

在太阳经阶段，病邪轻浅，太阳系统是肌表抵御外邪、调和营卫功能的概括，有关肺与督脉、足太阳膀胱经脉等［2］。太阳膀胱气化不行，水液不能温化，津液停聚，发为太阳蓄水，水液内蓄，不得输布，发为消渴［3］;太阳病热结膀胱，或消渴阴津不足生虚热，或消渴水停郁热，灼伤太阳血络，血郁成瘀，太阳蓄血，亦可影响津液循行及灼耗津液，其症可见汗出异常、麻木不仁，手足逆冷、身体痛重、口渴，舌淡，苔白，脉浮。阳明系统是胃肠通降、传导化物功能的概括，归属脾胃和大小肠［2］功能。阳热亢盛、燥实、津伤，有阳明经证、阳明腑证的区别，阳明经证以热盛伤津为主，阳明腑证以化燥成实为主，表现为手足厥冷、身体疼痛伴潮热汗出，易饥，口燥舌干，烦渴引饮，腹胀痛，大便秘结，小便频数或短赤，舌红，苔黄或焦燥起刺，脉滑数或沉实有力。少阳系统是调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括，归属肝胆三焦［2］功能;少阳枢机不利，津液不能上承或下趋膀胱，发为少阳消渴［3］，表现为手足厥冷、身重乏力伴口苦咽干、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦等症状。太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括，归属于脾胃和大小肠［2］功能;太阴生化不足则津液乏源，太阴不能升清则津液不运，发为太阴消渴［3］，则出现身体疼重、麻木不仁伴纳差、腹胀、疲乏、便溏、脉沉细等。少阴系统是体内阴阳固秘、水火交济功能的概括，归属心肾［2］功能。少阴相火妄动，相火劫灼津液，阴虚燥热，发为消渴［3］;少阴心肾阳衰，气化不行，津液停聚失运发为消渴，则可见身体疼痛重着、神疲肢冷、下肢浮肿伴有心中烦，不得眠，或脉微细，甚或出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝，即为少阴系统病变。厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平衡气机功能的概括，归属肝、肾、心、胃功能等［2］。厥阴阴气将尽，肝木相火独盛，木火上炎，消灼津液，厥阴阳气始生，阳气尚衰，气不化津，津液不行，阴尽阳衰而致消渴［3］，症见手足逆冷、身体疼重伴有性急易怒、头晕头痛、咽干口渴、自觉气上撞心、心中痛热等证，即厥阴系统病变。

由此可见，糖尿病下肢血管病变早期，病邪轻浅，为三阳经病，尚属功能性失调，病情可逆;病到中后期，病邪深重，为三阴经病，属器质性病变，较难调治。而且从其病位深浅的变化，也可从气血理论认识其变化过程［4］。如消渴病发展过程常见的气滞血瘀变化，就有气滞、血郁、血瘀的变化阶段，可分为消渴病的前期、中期、晚期，这和六经病变从三阳到三阴，由浅入深的观点是一致的，用现代医学对糖尿病的认识，即糖调节受损期、代谢综合征期、糖尿病初期、严重并发症期。故糖尿病下肢血管病变也符合由气到血的病变过程。所以，将六经理论与气血理论相结合的指导方法能够更全面完整的认识糖尿病下肢血管病变，更准确地把握其病机病理变化过程和结果，更有效地诊治其病变。

3 六经辨证在糖尿病下肢血管病变中的临床运用

少阴病案:蔡某，男，75岁，因“右下肢酸痛乏力1年余，加重1月”为主诉于2011年4月12日入院。患者14年前因口干口渴多饮确诊为“2型糖尿病”，长期服用格列美脲、二甲双胍等口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳。1年多前开始出现双下肢酸痛、乏力，其中以右下肢感觉明显，曾于2009年12月份出现右大拇趾青黑，未予重视，天气变暖后皮肤颜色好转。1月前患者出现右下肢酸痛乏力症状较前加重，且以右大腿为主，活动后尤甚，伴有肢端发凉。就诊时证见:右下肢酸痛乏力，活动受限，精神不振，语声低微，面色萎黄，头晕沉重，口干苦多饮，多尿，腰膝酸软。大便可，夜尿频多，纳眠一般。舌淡黯苔白腻;诊其寸口脉细弱，左侧足背动脉 (跗阳脉)搏动减弱，右侧消失，足部冰凉。审阅实验室检查报告空腹血糖:8.9mmol/L，糖化血红蛋白8.7%;DSA造影可见:右侧髂动脉、双侧下肢动脉广泛动脉硬化并狭窄、右侧胫后动脉重度狭窄;24小时尿微量白蛋白提示:139mg/24小时，血红蛋白:90g/L。

中医诊断:消渴病并痹症;西医诊断:2型糖尿病(糖尿病下肢血管病变，糖尿病肾病—蛋白尿期)，肾性贫血。

此乃阳气亏虚、痰瘀阻络。法当温阳补肾，化瘀通络。方拟肾气丸加减:附片10g、桂枝10g、熟地20g、山药20g、山茱萸15g、牡丹皮15g、茯苓15g、泽泻10g、细辛8g、赤芍15g、牛膝20g、天花粉30g。拟5剂，水煎服，一日一剂。服5剂后，在DSA下行介入手术进行球囊扩张，术后右下肢症状明显改善，右侧足背动脉搏动较前明显，肤温恢复正常，再予桃核承气汤加减调理善后。

4 体会

该患者主症为四肢乏力，厥逆，精神不振，面色萎黄，口干苦多饮，多尿，腰膝酸软。大便可，夜尿频多，纳眠一般。舌淡黯苔白腻，脉细弱。且病程较长，长期控制不佳，年事已高。按六经辨证，符合少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”心肾两虚，阳气亏损，无力鼓动血行，则肢体失养，出现四肢乏力、厥逆，阳虚阴寒内盛则神失所养，出现精神不振，肾阳亏损，精微不固，则多尿，尿蛋白升高，腰膝酸软。心肾阳衰为本，日久则血行不畅，寒湿不化，生成痰瘀等病理产物蓄积体内，出现动脉粥样硬化斑块，不通则痛，发为本病。其治法应温阳补肾、化瘀通络为主，且患者消渴日久，出现口渴、多饮、多尿、尿蛋白高。符合《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇中第3条“男子消渴，小便反多以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”进行下肢动脉介入治疗后，血行改善，症状明显缓解，再予桃核承气汤化瘀清热，防止术中代谢废物蓄积体内。中西医结合治疗，相得益彰，疗效显著。

我们在用六经理论诊治糖尿病下肢血管病变的时候，结合气血理论、脏腑理论等，并在临证时重点抓主症，运用《伤寒论》的过程中强调方证对照，一方一症，有是症用是方，所以“主症”是《伤寒论》的灵魂，把主症与糖尿病下肢血管病变的量化标准如:下肢血管彩超、踝肱比值、下肢血管造影以及相关的血液流变学、凝血指标等结合起来研究是具有现实意义的探讨课题。

［1］李赛美，Sai－mei LI．浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路［J］．中华中医药杂志，2007，22(12):857－859．

［2］赵进喜．《伤寒论》三阴三阳新解及其临床发挥［J］．中医杂志，2007，48(3):208－210．

［3］汪剑．六经津液辨证论治消渴探析［J］．实用中医内科杂志，2007，21(9):31－32．

［4］吕雄．邱健行气滞血瘀理论及在血证中应用经验［J］．江西中医药，2000，31(5):7－9．