浅谈腹部闭合性损伤的诊断及治疗

国艳斌 张艳霄

(桦甸市人民医院普外科 吉林桦甸 132400)

我院于1995年8月至2010年8月收治的462例闭合性腹部外伤的病人,其中合并全身多发伤患者为84例,现回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共462例,其中男376例,女86例,年龄12～70岁,平均41岁。致伤原因:交通事故伤157例,高处坠落伤43例,挤压伤35例。棍棒击伤227例。腹腔脏器损伤情况:单个腹腔内脏器损伤360例,多个腹腔内脏器损伤102例。其中脾脏损伤342例,肝脏损伤49例,小肠损伤31例,肾损伤7例,结肠损伤15例,胰腺损伤4例,肠系膜破裂或大网膜破裂出血4例,十二指肠损伤2例,膀胱及尿道损伤8例。合并其他脏器损伤:颅脑损伤43例,胸部损伤(包含肋骨骨折、血气胸)24例,四肢、胸腰椎及骨盆骨折17例。受伤至入院时间为30min～7d不等。入院时有典型腹膜刺激征434例,有休克症状273例,腹腔穿刺阳性456例。本组病例术前均行CT或彩超检查提示腹腔积液、内脏破裂可能。

1.2 治疗方法

本组病例行手术治疗为417例,均为急诊手术治疗。其中行脾破裂切除术342例,肝破裂修补术49例,小肠及结肠破裂修补术41例。其中有12例行部分肠切除术,结肠造瘘、二期手术5例。肠系膜损伤修补术12例,胰腺修补3例,十二指肠破裂修补减压术2例,行Roux-Y吻合2例,左肝部分切除3例,单侧肾切除2例,膀胱修补术2例,尿道会师术1例,合并其他脏器损伤的处理行“胸腔闭式引流”35例,开胸探查2例,骨折内固定34例,开颅血肿清除5例。

2 结果

本组手术治疗的417例中,出现肠粘连肠梗阻43例,腹腔脓肿11例。死亡16例,死亡率为1.4%。其中术前死亡2例,术中死亡2例,术后死亡12例。3例死于脑疝形成,13例死于多脏器损伤、重度创伤失血性休克导致的多脏器功能衰竭。

3 讨论

早期诊断很重要。现阶段由于辅助检查水平提高的原因,腹部闭合性损伤一般诊断不难。但合并全身多发伤时,很难在短时间内做出正确诊断。伤情严重而且复杂,判断神志、呼吸和循环状况并保持稳定。对病人的抢救应及时、迅速、准确。要用最简单可靠的方法快速作出正确全面的诊断。选择出最佳治疗方案,以确保病人生命安全。注重认真、全面的询问病史及体格检查。在排除其他伤情的情况下可迅速行手术治疗。诊断性腹腔或胸腔穿刺是一种较为简单可靠的方法,操作简单、准确性高。尤其是对于早期严重休克无法搬动的患者尤为适用。腹腔穿刺点可选择腹部任何部位,注意观察病情变化,反复多次穿刺,这样可明显提高阳性率。在保证病人生命安全的前提下,可行CT、彩超及腹透等检查以进一步提高早期诊断的准确率。对于全身多发伤的患者,CT检查价值更高。它可以同时检查颅脑、胸腔及腹腔脏器,减少过多的搬动,同时避免漏诊。

治疗。腹部闭合性损伤合并全身多发伤应优先处理危及生命的损伤。对多发性损伤首先是呼吸功能的管理及止血,其次是保持脑功能。本组病人中有35例腹部闭合性损伤合并血气胸,均先行胸腔闭式引流术后行剖腹探查术,腹部手术完成后,也不能排除发生迟发性血气胸的可能,术后注意病人呼吸情况,查体要仔细,以能及时发现迟发性血气胸。本组中有2例为迟发性血气胸,于剖腹探查后行胸腔闭式引流术。合并颅脑损伤的病人,如果脑外伤轻、脑受压不明显,无脑疝发生的病人,同时有腹腔内脏器损伤的,可先行腹部手术。本组2例患者经上述处理无效术前死亡。主要致死因素是伤势过重、出血过多、休克持继时间长,并发多脏器功能衰竭。根据受伤脏器位置选择就近切口。在未能明确腹腔内何种脏器损伤的情况下多采用右中腹经腹直肌切口。进入腹腔时,根据有无气体溢出、气味、腹腔内积液的性状,有无胃肠内容物,大网膜转移方向或血块的集中处,初步判断有无空腔脏器或实质性器官的破裂。一般先探查肝脾等实质器官,然后依次探查胃、十二指肠、空回肠、结肠、直肠以及它们的系膜。再后切开胃结肠韧带,显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。必要时切开后腹膜进一步探查,待探查所得伤情做一全面的估计后,一般按先止血,后修补的原则进行处理。先处理实质性脏器损伤及血管损伤,后处理空腔脏器损伤。术后继续监测和纠正血流动力学状况。注意呼吸及循环系统的变化,特别是肺、肝、心、肾等重要脏器,防止发生多脏器功能衰竭,休克未纠正的,继续抗休克治疗,避免可能诱发多脏器功能不全的各种因素。注意保持术后病人各引流管的通畅,控制感染,营养支持,对症治疗。

总之,腹部闭合性损伤的诊断及治疗现已有很多成熟的经验。但在很多基层医院,由于人员经验和操作技术的原因,还不能使病人得到很好的治疗。在不断提高医生自身能力的同时,仔细的查体和询问病史尤其重要。及时纠正休克,术中仔细探查腹腔内各脏器的损伤情况,避免漏诊。术后保持血流动力学稳定,减少术后并发症的发生。注意多学科的配合及协同治疗在腹部闭合性损伤合并全身多发伤的治疗中尤为重要。